การปฏิรูปกระทรวงสาธารณสุข (ตอนที่ 3)

ปัญหาในการดำเนินงานของกระทรวงสาธารณสุข

         ในปัจจุบันนี้การดำเนินงานตามภาระรับผิดชอบของกระทรวงสาธารณสุขตามที่กำหนดไว้ใน พ.ร.บ.ปรับปรุงกระทรวง ทบวง กรม มีอะไรบ้าง

            มาตรา ๔๒ กระทรวงสาธารณสุขมีอำนาจหน้าที่เกี่ยวกับการสร้างเสริมสุขภาพอนามัย การป้องกัน ควบคุม และรักษาโรคภัย การฟื้นฟูสมรรถภาพของประชาชนและราชการอื่นตามที่มีกฎหมายกำหนดให้เป็นอำนาจหน้าที่ของกระทรวงสาธารณสุขหรือส่วนราชการที่สังกัดกระทรวงสาธารณสุข

การทำงานในหน้าที่รับผิดชอบของกระทรวงสาธารณสุขขาดเอกภาพ

            การทำงานของกระทรวงสาธารณสุขรวมทั้งการบริการสาธารณะด้านสาธารณสุขในประเทศไทยตั้งแต่ พ.ศ. 2545 เป็นต้นมา ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (ที่ไม่ถ้วนหน้าสำหรับพลเมืองไทย 65 ล้านคน) ทำให้เกิดการบริหารจัดการที่ขาดเอกภาพ หรือเป็นการทำงานที่ "ขาดการบูรณาการ" กล่าวคือ คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นผู้กำหนดงบประมาณและกำหนดนโยบายด้วย โดยไม่รับฟังความคิดเห็นของ "หน่วยบริการ" ว่าขาดแคลนงบประมาณอย่างมากมายมหาศาลเพียงใด แต่ สปสช. ไปกำหนดอัตราการจ่ายเงินตามที่ สปสช. ต้องการ (โดยไม่ใช่หน้าที่ตามกฎหมาย) สปสช. จะกำหนดจำนวนเงินงบประมาณรักษาโรคอะไรเป็นจำนวนเท่าไร? ตามแต่ที่ สปสช. จะส่งระเบียบการมาให้กระทรวงสาธารณสุขทุกปี รวมทั้งการกำหนดโครงการพิเศษว่าจะรักษาโรคใดบ้าง ไม่รักษาโรคใดบ้าง

กระทรวงสาธารณสุขมีภาระงานมากขึ้นแต่ขาดทรัพยากรในการทำงาน

            กระทรวงสาธารณสุขมีความขาดแคลนทรัพยากรทุกอย่างที่จำเป็นในการทำงาน ได้แก่ ขาดงบประมาณ ขาดอาคารสถานที่ เวชภัณฑ์ เทคโนโลยี ขาดบุคลากร และที่สำคัญที่สุดคือ ขาด “อำนาจ” ในการจัดการหาทรัพยากรที่จำเป็นในการทำงานเหล่านี้จากเงินงบประมาณแผ่นดินโดยตรง ต้องไป “ร้องขอ” จากหน่วยงานอื่น ซึ่งเท่ากับว่ากระทรวงสาธารณสุขตกเป็น “เมืองขึ้น” หรือเป็น “ลูกน้องใต้การควบคุมและบังคับบัญชาขององค์กรตระกูล ส.” ส่วนอัตรากำลังก็ต้องไปร้องขอจากสำนักงาน ก.พ.

            ทั้งนี้หลังจากการก่อตั้งสถาบันตระกูล ส. กระทรวงสาธารณสุขได้รับงบประมาณในการทำงานน้อยลงกว่าเดิมเป็นอันมาก จะเห็นได้ว่างบประมาณในการส่งเสริมสุขภาพส่วนใหญ่อยู่ที่ สสส. กระทรวงสาธารณสุขไม่ได้รับงบประมาณส่วนนี้โดยตรง ต้องไปขอแบ่งมาจาก สปสช. และไม่ได้ทำงานการส่งเสริมสุขภาพร่วมกับ สสส.

            ส่วนงบประมาณการป้องกันและควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุขก็ไม่ได้เป็นผู้รับงบประมาณโดยตรง แต่ต้องไปรับงบประมาณจาก สปสช. ตามแต่ที่ สปสช. จะจัดสรรมาให้ งบประมาณในการควบคุมป้องกันอุบัติเหตุก็อยู่ที่ สสส. งบประมาณในการรักษาผู้ป่วยฉุกเฉินก็อยู่ที่ สพฉ. (สถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ)

            ส่วนงบประมาณการรักษาผู้ป่วย รวมทั้งการฟื้นฟูสุขภาพหลังการเจ็บป่วยก็ต้องไปขอจาก สปสช. ในขณะที่ผู้ป่วยมีจำนวนมากขึ้น จนทำให้กระทรวงสาธารณสุขมีแต่ภาระงานที่มากขึ้นหลายเท่าตัว ไม่สามารถร้องของบประมาณที่จำเป็นในภาระงานให้เท่ากับจำนวนที่ต้องจ่ายจริง

            กระทรวงสาธารณสุขขาดงบประมาณที่จะพัฒนาอาคาร สถานที่ เตียง เวชภัณฑ์ และเทคโนโลยีต่าง ๆ ฯลฯ ซึ่งเป็นข้อมูลที่เห็นได้อย่างชัดเจนตามรายงานของโรงพยาบาลระดับต่าง ๆ ของกระทรวงสาธารณสุข

            กระทรวงสาธารณสุขยังไม่สามารถกำหนดอัตรากำลังของบุคลากรได้เอง ต้องไปขอ “โควตา” จากสำนักงาน ก.พ. จึงทำให้ไม่สามารถจัดสรรบุคลากรให้ทำงานได้ตามคุณภาพมาตรฐาน

            นอกจากนั้นสถานการณ์การเกิดโรคภัยไข้เจ็บของประชาชนไม่ได้ลดลง อัตราตาย อัตราการบาดเจ็บ และอัตราการเกิดโรคภัยต่าง ๆ ก็มีเพิ่มขึ้นทุกปี นับว่าสถานะสุขภาพของประชาชนไทยไม่ดีขึ้นเมื่อเทียบกับสถานะสุขภาพของประเทศอื่น ๆ

            ฉะนั้นกระทรวงสาธารณสุขไม่สามารถกำหนดงบประมาณ กำหนดแผนการป้องกันแก้ไขปัญหาในการบริการสาธารณสุข ไม่มีอำนาจในการกำหนดอัตรากำลังหรือพัฒนากระบวนการทำงานหรือเทคโนโลยีใด ๆ ได้เอง ต้องทำตามการกำหนดของ สปสช. ที่เปลี่ยนระเบียบการใหม่ทุกปี โดยไม่ได้รับฟังความคิดเห็นของผู้ปฏิบัติงานจริง ทำให้การบริหารจัดการและการดำเนินการในระบบสาธารณสุขมีปัญหาอุปสรรคมากมายเพิ่มขึ้นทุกปี

การปฏิรูประบบสาธารณสุข

การแก้ปัญหาในระบบสาธารณสุขเป็นสิ่งจำเป็นเร่งด่วน

         ในการบริหารจัดการในระบบการดูแลสุขภาพหรือระบบสาธารณสุขนั้น ถ้าสามารถทำได้อย่างมีประสิทธิภาพ ประสิทธิผล มีความครอบคลุมและเป็นธรรม จะช่วยให้ประชาชนมีสุขภาพดี ลดอัตราการเจ็บป่วย แต่ถึงแม้จะเจ็บป่วยก็สามารถที่จะไปรับการรักษาและฟื้นฟูสภาพได้ทุกคนอย่างเป็นธรรม และไม่มีภาระค่าใช้จ่ายมาเป็นอุปสรรคในการเข้ารับการรักษาพยาบาล รวมทั้งได้รับความสะดวกและปลอดภัยจากการไปรับบริการสาธารณสุข

            ข้อเสนอในการปฏิรูปสาธารณสุขของ สวรส. ได้มีการอ้างเอกสารขององค์การอนามัยโลกว่า เครือข่ายของระบบสาธารณสุขหรือระบบการดูแลรักษาสุขภาพควรจะมีหน่วยงานใดบ้าง เพื่อให้สามารถดำเนินการในระบบสาธารณสุข (ระบบดูแลรักษาสุขภาพ) ให้บรรลุวัตถุประสงค์และเป้าหมาย

The WHO Health System Framework

            เค้าโครงของ The WHO Health System Framework(9) ต้องประกอบไปด้วย
            1. System Building Block ได้แก่ การสร้างระบบในการสาธารณสุขหรือการดูแลสุขภาพ
            การสร้างระบบสาธารณสุขหรือการดูแลสุขภาพต้องประกอบด้วย
            - Leadership/Governance ภาวะผู้นำในการบริหารจัดการทั้งระบบ
            - Healthcare Financing การจัดสรรงบประมาณในระบบสาธารณสุข
            - Health Workforce การจัดสรรบุคลากรเพื่อทำงานในระบบการแพทย์และสาธารณสุข
            - Medical Products and Technologies การจัดหายา เวชภัณฑ์ และเทคโนโลยีทางการแพทย์
            - Information and Research การจัดการข้อมูลหรือสถิติการเจ็บป่วย และการทำวิจัย
            - Service Delivery การให้บริการทางการแพทย์และสาธารณสุข
            2. Goal/outcomes การจัดการระบบสาธารณสุขโดยให้เกิดผลบรรลุวัตถุประสงค์และเป้าหมายที่สำคัญคือ ความครอบคลุมของการบริการ ทั้งนี้เพื่อให้มีคุณภาพและความปลอดภัยในระบบสาธารณสุขในด้านต่าง ๆ ดังนี้คือ
            - Improved health (level and equity) มีสุขภาพดีขึ้นทั้งระดับของการพัฒนาสุขภาพ และประชาชนได้รับความเป็นธรรม (level and equity)
            - Responsiveness การจัดการเพื่อให้บริการทางการแพทย์สามารถตอบสนองต่อความจำเป็นในการเจ็บป่วยของประชาชน

            - Financial Risk Protection การบริหารจัดการด้านการเงินให้เหมาะสม (ป้องกันความเสี่ยงด้านการเงิน)
            - Improved efficiency มีการพัฒนาการทำงานให้มีประสิทธิผล

            ทั้งนี้องค์การอนามัยโลกได้แนะนำการพัฒนาโครงการที่เกี่ยวข้องและกิจกรรมที่สำคัญในการพัฒนาระบบสาธารณสุข (Related programmes and activities) ได้แก่
            - Health sector development การพัฒนาระบบสาธารณสุข
            - Health services development การพัฒนาระบบการบริการทางการแพทย์
            - Healthcare financing การจัดสรรงบประมาณ
            - Health information systems การพัฒนาระบบข้อมูลข่าวสารด้านสาธารณสุข
            - Human resources for health การจัดสรรทรัพยากรบุคคลในการทำงานด้านการแพทย์และสาธารณสุข
            - Essential medicines and technology การจัดสรรเวชภัณฑ์ และเทคโนโลยีทางการแพทย์
            ทั้งนี้รูปแบบการดำเนินการในการบริหารระบบสาธารณสุขตามแนวทางขององค์การอนามัยโลกนั้น ได้กำหนดกรอบตามแนวทางทั้ง 6 รูปแบบที่เป็นกรอบการจัดตั้งองค์กรในระบบสาธารณสุขทั้งหมด ซึ่งจำเป็นในการจัดระบบสาธารณสุข เพื่อให้บรรลุเป้าหมายในด้านการพัฒนาสุขภาพประชาชนให้ดีขึ้นตามที่ต้องการดังนี้คือ
            1. Good health services การจัดบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขที่ดีควรประกอบด้วยองค์กรด้านสาธารณสุขทั้งหมด ประชาชน บุคลากร และการดำเนินการที่จะส่งเสริมสุขภาพ รักษา และดำรงสถานะสุขภาพที่ดี การบริการสุขภาพที่ดีจะนำไปสู่การให้บริการที่มีประสิทธิภาพ ปลอดภัย ทั้งในระบบและส่วนบุคคล จัดสรรให้แก่ผู้ที่จำเป็นที่จะได้รับการบริการในเวลาและสถานที่ที่จำเป็นนั้น
            2. Health workforce การจัดทรัพยากรบุคคลด้านการแพทย์และสาธารณสุข โดยการจัดให้มีบุคลากรสาธารณสุขที่มีคุณภาพจะสามารถให้การบริการที่ตอบสนองต่อความจำเป็นในการให้บริการสาธารณสุขต่อประชาชนให้ได้ผลดีที่สุดเท่าที่จะทำได้ในสถานการณ์ที่มีทรัพยากรที่เหมาะสมเพียงพอ
            3. Health information system การจัดการด้านข้อมูลข่าวสารและสถิติสาธารณสุขจะช่วยให้การวางแผนดำเนินการแก้ปัญหาระบบสาธารณสุขและความเจ็บป่วยของประชาชน เพื่อช่วยให้การบริการสาธารณสุขมีประสิทธิภาพ (cost-effectiveness) มีความเหมาะสมทางวิชาการแพทย์ และแก้ปัญหาสาธารณสุขได้อย่างทันการณ์ และมีประสิทธิผล (cost-effective)
            4. Health financing system การจัดให้มีงบประมาณเพียงพอในการทำให้ประชาชนได้รับความเป็นธรรมในการได้รับยาที่จำเป็น เพื่อให้ประชาชนได้รับบริการที่จำเป็นโดยไม่ต้องรับภาระจ่ายเงินจนล้มละลายหรือยากจนจากการจ่ายค่าการบริการสาธารณสุข
            5. Leader-Leadership and governance ต้องมีองค์กรนำในการวางแผนในการจัดกรอบนโยบายในการดำเนินการด้านสาธารณสุข โดยมีการผสมผสานกับวิสัยทัศน์ที่กว้างขวาง มีความร่วมมือกันในระหว่างหน่วยงาน กำหนดการควบคุมการดำเนินการที่เหมาะสม มีแรงจูงใจในการดำเนินการ ให้ความสนใจต่อการวางระบบ และก่อให้เกิดความเชื่อมั่นในระบบสาธารณสุข โดยที่รัฐบาลจะต้องดำเนินการเพื่อยกระดับสุขภาพของประชาชนให้ดีขึ้น ในขณะที่ต้องทำให้เกิดความเป็นธรรมแก่ประชาชนในการเข้าถึงบริการสุขภาพ คุณภาพของการบริการ สิทธิของผู้ป่วย รวมทั้งการให้ประชาชนและองค์กรเอกชนมีส่วนร่วมรับผิดชอบ เพื่อช่วยกันทำให้ทุกส่วนของสังคมมีส่วนร่วมในการทำให้ระบบสาธารณสุขประสบความสำเร็จตามเป้าหมายของการสาธารณสุขระดับชาติร่วมกัน

ข้อเสนอการปฏิรูปสาธารณสุขของปลัดกระทรวงที่อ้าง “ผลการสังเคราะห์ของ สวรส.” ยังไม่ครอบคลุมทุกประเด็น

            แนวทางการปฏิรูปกระทรวงสาธารณสุขที่ สวรส. เสนอมานี้ แม้จะอ้างอิงจากแนวทางการจัดองค์กรในระบบสาธารณสุขขององค์การอนามัยโลก แต่ข้อเสนอของ สวรส. ยังไม่ครอบคลุมทุกประเด็นตามที่องค์การอนามัยโลกวางกรอบแนวทางไว้ และยังมองไม่เห็นว่าจะเกิดผลตามแนวทางขององค์การอนามัยโลกได้อย่างไร

            เนื่องจากแนวทางการปฏิรูปกระทรวงสาธารณสุขตามที่ปลัดกระทรวงกำลังพยายามผลักดันอยู่ในขณะนี้ เป็นการแก้ปัญหาที่ปลายเหตุ และแยกส่วน ไม่ครอบคลุมทุกมิติของระบบสาธารณสุข และเสนอให้แก้ไขโดยการเสนอบทบาทของคณะกรรมการสุขภาพระดับชาติ National Health Authority เพียง 4 ระบบเท่านั้นคือ(1,2)
            1. ระบบบริการสุขภาพ (Health Services)
            2. ระบบส่งเสริมสุขภาพ (Health Promotion)
            3. ระบบควบคุมและป้องกันโรค (Diseases Prevention and Control)
            4. ระบบคุ้มครองผู้บริโภคด้านสุขภาพ (Health Consumer Protection)
            ถ้าทำตามข้อเสนอของ สวรส. ที่ปลัดกระทรวงเสนอ จะเห็นว่าเป็นการเสนอการปฏิรูปเพียงใน Services Delivery เท่านั้น ไม่ครอบคลุมในอีก 5 ด้านสำคัญตามความครอบคลุมทั้งหมดเพื่อที่จะสามารถเข้าถึงเป้าหมายของ WHO Health System Framework อย่างที่ สวรส. นำมาอ้างแต่อย่างใด เป็นการเอามาอ้างเพื่อให้ดูดีมีหลักการ แต่แผนการที่เสนอจริงมิได้ครอบคลุมองค์ประกอบตามหลักการนั้น และยังไม่มีการเสนอแนวทางในการประเมินผลที่ชัดเจนว่าจะทำให้บรรลุเป้าประสงค์ของการจัดระบบสาธารณสุขได้อย่างไร

แนวทางการปฏิรูปสาธารณสุขตามข้อเสนอของ สวรส. เป็นการลดอำนาจการบริหารสาธารณสุขของกระทรวงสาธารณสุข

          จะเห็นได้ว่าถ้าทำการปฏิรูปสาธารณสุขแบบที่ สวรส. เสนอผ่านปลัดกระทรวงสาธารณสุขที่กล่าวมานี้ กระทรวงสาธารณสุขก็จะไม่สามารถกำหนดนโยบายหรือกำหนดแผนการทำงานได้เอง แม้ว่ากระทรวงสาธารณสุขจะมีบุคลากรที่เป็นนักวิชาการที่เชี่ยวชาญด้านการแพทย์และสาธารณสุข เพราะอำนาจในการบริหารจัดการจะตกไปอยู่ในคณะกรรมการ ซึ่งบุคลากรจากกระทรวงสาธารณสุขจะมีเสียงเพียงหนึ่งในสามของคณะกรรมการทั้งหมด และทำให้ระบบสาธารณสุขมีการผิดเพี้ยนมากขึ้นไปจากปัจจุบันนี้อีก