ชื่อไฟล์ Radar-400

Therapeutic Hypothermia แนวทางใหม่รักษาเซลล์สมองตายจากภาวะหัวใจหยุดเต้น

Therapeutic Hypothermia คือวิธีการรักษาที่แพทย์ใช้ในการรักษาเซลล์สมองจากการขาดออกซิเจน หรือการขาดเลือดในผู้ป่วยที่มีภาวะสมองขาดออกซิเจนหรือขาดเลือดจากการเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้น หรือ Cardiac Arrest เนื่องจากไม่มีกรรมวิธีใดที่จะช่วยให้เลือดไปเลี้ยงสมองได้ดีเท่ากับหัวใจของมนุษย์ เพราะฉะนั้นเมื่อหัวใจหยุดเต้น ไม่ว่าจะมีการปั๊มหัวใจ หรือมีอุปกรณ์ดีแค่ไหน ก็จะต้องมีสมองบางส่วนขาดเลือดและออกซิเจนอย่างแน่นอน ซึ่งเป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยส่วนใหญ่แม้ว่าจะปั๊มให้หัวใจกลับมาเต้นได้แล้ว แต่ก็ไม่สามารถนำการทำงานของสมองกลับมาได้ ทำให้เกิดภาวะเจ้าหญิงนิทรา หรือเจ้าชายนิทรา แต่ปัจจุบันมีเทคนิคในการช่วยเหลือผู้ที่ภาวะหัวใจหยุดเต้น ซึ่งนอกจากจะทำให้หัวใจกลับมาเต้นอีกครั้งแล้ว ยังช่วยคงสภาพของสมองให้กลับมาทำงานได้ ด้วยเทคนิคการลดอุณหภูมิร่างกาย Therapeutic Hypothermia ถือเป็นนวัตกรรมทางการแพทย์ที่สามารถรักษาเซลล์สมองตายเนื่องจากภาวะหัวใจหยุดเต้น

ผศ.นพ.สมบัติ มุ่งทวีพงษา อายุรแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคหลอดเลือดสมองและภาวะวิกฤติทางสมอง โรงพยาบาลพญาไท 2 อินเตอร์เนชันแนล กล่าวว่า Therapeutic Hypothermia เป็นแนวทางการรักษาเพื่อกอบกู้สมองหลังเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้น ซึ่งเป็นวิธีการรักษาทางการแพทย์เพื่อป้องกันอันตรายที่เกิดกับเซลล์สมอง เนื่องจากถ้าเมื่อใดก็ตามที่สมองของมนุษย์ขาดเลือดไปเลี้ยงจะส่งผลให้เซลล์สมองตายได้ภายในระยะเวลาอันสั้น ดังนั้น เมื่อเกิดมีภาวะหัวใจหยุดเต้นขึ้นมา และต้องปั๊มหัวใจช่วยชีวิต นั่นก็หมายความว่าในระหว่างนั้นสมองก็จะขาดเลือดไปหล่อเลี้ยง ปัจจุบันจึงมีวิธีรักษาด้วยการลดอุณหภูมิของร่างกายให้ต่ำกว่าปกติ เพื่อช่วยให้สมองที่ได้รับอันตรายกลับคืนมา โดยจะต้องทำทันทีหลังจากช่วยให้ผู้ป่วยหัวใจกลับมาเต้นได้เรียบร้อยแล้ว เพื่อรักษาเซลล์สมองให้ได้มากที่สุดเท่าที่จะมากได้ แม้ว่าสมองของมนุษย์จะสร้างใหม่ไม่ได้ แต่สร้างคอนเนคชั่นใหม่ได้ ทำให้ผู้ป่วยมีโอกาสกลับมาปกติได้อีกครั้ง

ขั้นตอนการรักษาด้วย Therapeutic Hypothermia แพทย์จะเริ่มขั้นตอนโดยการลดอุณหภูมิของร่างกายให้ต่ำกว่าปกติอยู่ที่อุณหภูมิแกนกลางประมาณ 33 องศาเซลเซียส และควบคุมให้คงที่ตลอดเวลาประมาณ 24 ชั่วโมง โดยก่อนการเข้ารับการรักษาด้วยวิธีนี้ แพทย์จะต้องประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดผลแทรกซ้อนจากการรักษา เช่น โอกาสการติดเชื้อรุนแรงในกระแสเลือด เป็นต้น รวมทั้งเตรียมป้องกันอาการร่วมบางอย่าง เช่น อาการหนาวสั่น เป็นต้น เพื่อให้ได้ผลตอบสนองที่ดีต่อการรักษาด้วยการลดอุณหภูมิ และหลังจากควบคุมอุณหภูมิได้ตามระยะเวลาที่กำหนดจะดำเนินการปรับสภาพร่างกายของผู้ป่วยให้กลับมาอยู่ในสภาวะปกติ โดยตลอดขั้นตอนการรักษาจะใช้เวลาประมาณ 3 วัน

การควบคุมอุณหภูมิใน Therapeutic Hypothermia มี 3 เฟสใหญ่ ๆ คือ Induction, Sustainment และ Rewarming โดยมีคำจำกัดความคือ Fast Induction, Smooth Sustainment and Slow Rewarming แม้ว่าในอดีตจะควบคุมอุณหภูมิได้ยาก แต่ปัจจุบันสามารถทำได้ง่ายขึ้นด้วยเทคนิคที่มีการพัฒนามากขึ้น ได้แก่ Surface cooling แผ่นแปะไฮโดรเจล ซึ่งมีข้อดีคือแนบสนิทกับผิวหนังทำให้การคุมอุณหภูมิทำได้ดีมาก โดยจะแปะตามจุดที่ระบายความร้อนของร่างกาย ได้แก่ รักแร้ ขาหนีบ คอ ขาพับ เป็นต้น และ Intravascular Hypothermic Machine แพทย์สามารถควบคุมอุณหภูมิได้เพียงแค่เซตไปที่ตัวเครื่อง ตัววัดอุณหภูมิจะใช้สายสอดไปที่หลอดอาหารเพื่อวัดอุณหภูมิแกนกลาง ไม่ใช่อุณหภูมิผิวนอก ทำให้วัดอุณหภูมิได้แม่นยำมากขึ้น

“หลังจากผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย Therapeutic Hypothermia ไม่จำเป็นต้องมีการดูแลอะไรเพิ่มเติมเป็นพิเศษ แต่ต้องไปรักษาที่สาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยหัวใจหยุดเต้น เช่น หากผู้ป่วยที่กล้ามเนื้อหัวใจตายจากหลอดเลือดหัวใจอุดตัน ซึ่งพบได้ส่วนใหญ่ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้น ก็ต้องไปเปิดหลอดเลือด หรือหัวใจเต้นผิดจังหวะก็ต้องไปใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจ เป็นต้น”

สำหรับการรักษาด้วย Therapeutic Hypothermia นอกเหนือจากรักษาในกรณีของผู้ที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้นแล้ว ยังสามารถใช้รักษากับผู้ที่ปัญหาของโรคหลอดเลือดสมองอุดตัน สมองบวมได้อีกด้วย เนื่องจากใช้หลักการเดียวกันกับสมองขาดเลือด เพียงแต่วิธีการจะยุ่งยากกว่า ส่วนใหญ่การรักษาได้ผลดี แต่ยังมีบางส่วนที่ยังไม่สามารถคาดเดาและควบคุมได้ 

ผศ.นพ.สมบัติ กล่าวเพิ่มเติมว่า ศาสตร์ทางด้าน Therapeutic Hypothermia นี้มีการศึกษามาได้สักระยะหนึ่งแล้ว โดย International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) ในปี ค.ศ. 2005 ได้ยก Therapeutic Hypothermia ให้เป็น level 1 to recommendation ในผู้ป่วย Cardiac Arrest ต่อมาในปี ค.ศ. 2010 ทาง American Heart Association ซึ่งเป็นองค์กรที่ได้รับการยอมรับมากที่สุดได้ออกไกด์ไลน์ใหม่ โดยเพิ่ม Chain of Survival จากเดิมที่มีเพียง 4 chain คือ 1. Early Access 2. Early CPR 3. Early Defibrillation 4. Early Advanced Care เพิ่มเป็น 5 chain คือเพิ่ม 5. Post Cardiac Arrest Care ที่มีใจความสำคัญคือ แนะนำให้ทำ Therapeutic Hypothermia ในผู้ป่วยหลัง Cardiac Arrest โดยควบคุมอุณหภูมิของร่างกายอยู่ที่ประมาณ 32-34 องศาเซลเซียส หรือ 89.6-93.2 องศาฟาเรนไฮต์ ประมาณ 12-14 ชั่วโมง โดยยกให้เป็น Class 1 Recommendation มี Level of Evidence หรือ LOE อยู่ที่ระดับ B มีค่า Number need to treat (NNT) = 6-7 ซึ่งเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ไม่ได้รักษาหลัง Cardiac Arrest ด้วยวิธี Therapeutic Hypothermia แล้ว จะมีโอกาสกลับมาเป็นปกติมากกว่าประมาณ 3 เท่า

“แม้ปัจจุบัน Therapeutic Hypothermia จะเป็นที่รู้จักในวงการแพทย์ แต่ในประเทศไทยก็ยังไม่มีการอบรมอย่างเป็นทางการ ไม่มีการวางระบบอย่างชัดเจน ส่วนใหญ่ขาดความรู้ ความเข้าใจ ซึ่งบางครั้งขัดกับความเชื่อเก่า ๆ เช่น ผู้ป่วยหลัง Cardiac Arrest จะต้องทำให้ร่างกายอุ่นอยู่เสมอ ทั้งที่ความเป็นจริงต้องลดอุณหภูมิร่างกาย เป็นต้น จึงทำให้ในปัจจุบันมีโรงพยาบาลเพียงไม่กี่แห่งที่มีเครื่องมือและแพทย์ที่มีความรู้ทางด้านนี้ รวมทั้งบริบทของประเทศไทยจะต้องมีการปรับปรุงในหลาย ๆ ด้าน เช่น ระบบการแพทย์ฉุกเฉิน เนื่องจากการจราจรในประเทศไทยค่อนข้างติดขัด จำเป็นจะต้องหาเครื่องมือบางอย่างเพื่อช่วยเหลือผู้ป่วยหลัง Cardiac Arrest ตั้งแต่บนรถฉุกเฉิน แตกต่างจากในต่างประเทศที่ใช้เวลาเพียง 5 นาที ก็ถึงโรงพยาบาล มีเพียงน้ำแข็งก็เพียงพอ รวมทั้งมีการใช้การปักธงหน้าโรงพยาบาล คือธงสีเขียวแปลว่ามีการทำ Therapeutic Hypothermia ถ้าเป็นธงแดงแสดงว่าไม่มี จะเห็นได้ว่าสิ่งเหล่านี้เกิดขึ้นได้ง่ายในประเทศที่มีการพัฒนาระบบดี ๆ แต่สำหรับประเทศไทยยังต้องมีการพัฒนาอีกหลายด้าน”

          ผศ.นพ.สมบัติ กล่าวทิ้งท้ายว่า Therapeutic Hypothermia เป็นอีกวิธีหนึ่งที่ได้รับการพิสูจน์แล้วจากทั่วโลกว่ามีประโยชน์ชัดเจน เป็นสิ่งที่ควรทำให้เกิดให้ได้ในประเทศไทย แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ส่วนใหญ่ละเลยไป ทั้งที่ความเป็นจริงแล้วไม่จำเป็นต้องใช้ความพร้อมอะไรมากมาย เครื่องมือที่ใช้ราคาไม่แพง ปรับเพียงแค่แนวความคิดเท่านั้นว่าการปั๊มหัวใจช่วยผู้ที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้น และฟื้นคืนมา ไม่ใช่จุดสิ้นสุด แต่ต้องรีบส่งต่อให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทำการรักษาต่อด้วยการลดอุณหภูมิ เพื่อให้ผู้ป่วยมีโอกาสกลับฟื้นคืนชีวิตได้อย่างสมบูรณ์ ไม่ใช่มีแค่เพียงร่างที่ยังหายใจอยู่ได้เท่านั้น