ผล Esmolol ควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจต่อผลลัพธ์ในผู้ป่วย Septic Shock

JAMA. 2013;310(16):1683-1691.

            บทความวิจัยเรื่อง Effect of Heart Rate Control with Esmolol on Hemodynamic and Clinical Outcomes in Patients with Septic Shock: A Randomized Clinical Trial รายงานว่า การรักษาด้วย β-blocker อาจควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจและผลกระทบจาก β-adrenergic receptor stimulation ในภาวะ septic shock อย่างไรก็ดี β-blocker ไม่ได้ใช้แพร่หลายในการรักษา septic shock และอาจกระทบต่อภาวะหัวใจปรับตัวไม่ได้จาก inotropic และ hypotensive effect

            นักวิจัยศึกษาผลลัพธ์ของ esmolol ซึ่งเป็น short-acting β-blocker ในผู้ป่วย septic shock ที่อาการรุนแรงซึ่งได้รับการรักษาในไอซียูระหว่างเดือนพฤศจิกายน ค.ศ. 2010 ถึงกรกฎาคม ค.ศ. 2012 โดยผู้ป่วยมีอัตราการเต้นของหัวใจเท่ากับ 95/min หรือสูงกว่า และจำเป็นต้องใช้ norepinephrine ขนาดสูงเพื่อรักษา mean arterial pressure ที่ระดับ 65 mmHg หรือสูงกว่า

            นักวิจัยสุ่มให้ผู้ป่วย 77 รายได้รับ esmolol แบบ continuous infusion โดยเพิ่มขนาดยาเพื่อควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจให้อยู่ในช่วง 80/min และ 94/min ระหว่างรักษาในไอซียู ขณะที่ผู้ป่วยอีก 77 รายได้รับการรักษามาตรฐาน โดย primary outcome ได้แก่ การลดลงของอัตราการเต้นของหัวใจต่ำกว่า 95/min และควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจระหว่าง 80/min และ 94/min จากการรักษาด้วย esmolol ตลอดระยะ 96 ชั่วโมง และ secondary outcomes ได้แก่ การไหลเวียนเลือดและการทำงานของอวัยวะ ขนาดของ norepinephrine ที่ 24, 48, 72 และ 96 ชั่วโมง ตลอดจนผลลัพธ์ไม่พึงประสงค์และการตายภายใน 28 วันหลังการสุ่ม

            ผู้ป่วยทั้งหมดมีอัตราการเต้นของหัวใจตามระดับเป้าหมายในกลุ่ม esmolol เทียบกับกลุ่มควบคุม มัธยฐาน AUC สำหรับอัตราการเต้นของหัวใจระหว่าง 96 ชั่วโมงแรกเท่ากับ -28/min (IQR, -37 ถึง -21) สำหรับกลุ่ม esmolol vs -6/min (95% CI, -14 ถึง 0) สำหรับกลุ่มควบคุมโดยมี mean reduction เท่ากับ 18/min (p < 0.001) สำหรับ stroke volume index พบว่า มัธยฐาน AUC สำหรับ esmolol เท่ากับ 4 mL/m2 (IQR, -1 ถึง 10) vs 1 mL/m2 สำหรับกลุ่มควบคุม (IQR, -3 ถึง 5; p = 0.02) ขณะที่ left ventricular stroke work index สำหรับ esmolol เท่ากับ 3 mL/m2 (IQR, 0-8) vs 1 mL/m2 สำหรับกลุ่มควบคุม (IQR, -2 ถึง 5; p = 0.03) สำหรับ arterial lactatemia พบว่า มัธยฐาน AUC สำหรับ esmolol เท่ากับ -0.1 mmol/L (IQR, -0.6 ถึง 0.2) vs 0.1 mmol/L สำหรับกลุ่มควบคุม (IQR, -0.3 ถึง 0.6; p = 0.007); สำหรับ norepinephrine, -0.11 μg/kg/min (IQR, -0.46 ถึง 0.02) สำหรับกลุ่ม esmolol vs -0.01 μg/kg/min (IQR, -0.2 ถึง 0.44) สำหรับกลุ่มควบคุม (p = 0.003) ความต้องการของเหลวลดลงในกลุ่ม esmolol โดยมัธยฐาน AUC เท่ากับ 3,975 mL/24 h (IQR, 3,663-4,200) vs 4,425 mL/24 h (IQR, 4,038-4,775) สำหรับกลุ่มควบคุม (p < 0.001) นักวิจัยไม่พบความแตกต่างระหว่างกลุ่มในตัวแปรด้านระบบหัวใจและหายใจ หรือความจำเป็นในการทำ rescue therapy ทั้งนี้อัตราตาย 28 วัน เท่ากับ 49.4% ในกลุ่ม esmolol vs 80.5% ในกลุ่มควบคุม (adjusted hazard ratio, 0.39; 95% CI, 0.26-0.59; p < 0.001)

            การใช้ยา esmolol สำหรับผู้ป่วยภาวะ septic shock สัมพันธ์กับการลดอัตราการเต้นของหัวใจให้ถึงระดับเป้าหมายโดยที่ไม่ทำให้อาการไม่พึงประสงค์สูงขึ้น และจากที่พบว่ามีประโยชน์ด้านอัตราตายและผลลัพธ์ทางคลินิกทุติยภูมิจึงควรที่จะมีการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป