การปฏิรูประบบสาธารณสุขไทย (ตอนที่ 4)

            ปัญหาของระบบสาธารณสุขไทยในปัจจุบัน ตามที่ได้กล่าวแล้วในตอนที่ 3 คือการขาดความเป็นเอกภาพในการบริหารจัดการ นับเป็นการขาดแคลนในองค์ประกอบที่สำคัญที่สุดตามแนวทางที่องค์การอนามัยโลกกล่าวไว้ คือการขาด Leadership and Governance กล่าวคือขาดองค์กรนำในระดับชาติที่สามารถกำหนดนโยบาย กำหนดงบประมาณ กำหนดอัตรากำลังคนที่ทำงานในระบบให้เหมาะสม เพื่อที่จะจัดหายา เครื่องมือแพทย์ เทคโนโลยี บุคลากร และอาคารสถานที่เพื่อรองรับความจำเป็นในด้านการแพทย์และสาธารณสุข ทำให้องค์ประกอบอื่น ๆ ที่จำเป็นในการดำเนินการด้านการแพทย์และสาธารณสุขล้มเหลว ประสบปัญหาการขาดแคลนทรัพยากรทุกอย่างตามที่ได้กล่าวมาแล้ว เนื่องจากไม่มีองค์กรนำในการวางแผนนโยบาย งบประมาณ การจัดสรรกำลังคนในระดับชาติ

            แต่กลับมีการแยกองค์กรจัดสรรงบประมาณ คิดเสนอนโยบาย และวางแผนการรักษา คือกลุ่มองค์กรตระกูล ส. และมีกระทรวงสาธารณสุขที่มีบุคลากรที่มีความรู้ความเชี่ยวชาญและประสบการณ์ในด้านการแพทย์และสาธารณสุขเป็นจำนวนมาก แต่ไม่สามารถคิดหรือวางแผนในการดำเนินการด้านการแพทย์และสาธารณสุขได้เอง แต่ต้องตกอยู่ใต้ “คำสั่ง ระเบียบและข้อบังคับ” จาก สปสช. หรือผู้บริหารกองทุน ตามระเบียบที่ผู้บริหารกองทุนกำหนด โดยที่ผู้บริหารกองทุนนั้น ๆ ก็ไม่ใช่ผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์และสาธารณสุข หรือการดูแลรักษาสุขภาพแต่อย่างใด

            ทำให้การทำงานในการดูแลรักษาสุขภาพหรือระบบสาธารณสุขในระดับชาติ ระดับท้องถิ่น และระดับบุคคลต่างประสบกับปัญหาอุปสรรคและผลเสียหายมากมาย เกิดอันตรายต่อสุขภาพประชาชน ไม่เกิดความเป็นธรรมและไม่เกิดความปลอดภัย มีความเสี่ยงที่ใช้เงินงบประมาณเป็นจำนวนมาก แต่ก็ไม่สามารถจัดหายาและเวชภัณฑ์ที่ทันสมัยและมีประสิทธิผลดี มีการใช้บริการอย่างไม่คุ้มค่า ไม่ประหยัด และไม่เห็นคุณค่าของยา ใช้กันแบบทิ้ง ๆ ขว้าง ๆ (มีข้อมูลว่าผู้ป่วยเอายามาแลกไข่ไปกินหลายร้อยหลายพันล้านเม็ด) นับเป็นความสูญเปล่าของการใช้บริการสาธารณสุขและยาที่ไม่จำเป็น แต่มีผลให้ไม่มีงบประมาณเหลือไปใช้ในการรักษาโรคที่ยุ่งยากซับซ้อน ไม่มีการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคที่เหมาะสม ทำให้ประชาชนสุขภาพไม่ดี และมีความเสี่ยงต่อการเจ็บป่วย มีความเสี่ยงต่อความเสียหายจากการได้รับบริการที่ต่ำกว่ามาตรฐาน

             การออก พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ทำให้การบริการสาธารณะด้านสาธารณสุขผิดเพี้ยนไป ทำให้ประชาชนมาใช้บริการมากขึ้น แต่โรงพยาบาลขาดเงินในการจัดบริการ ขาดบุคลากรที่จะทำงานได้ตามคุณภาพมาตรฐาน ทำให้ประชาชนร้องเรียนว่าเกิดความเสียหายจนเอาไปอ้างว่าต้องการให้ออก พ.ร.บ.คุ้มครองผู้เสียหายฯ ซึ่งควรจะป้องกันไม่ให้เกิดความเสียหาย เป็นการคุ้มครองให้ประชาชนที่มารับการรักษาพยาบาลมีความปลอดภัยจะได้ไม่เกิดความเสียหาย
             แทนที่ผู้บริหารสาธารณสุขจะแก้ที่ต้นเหตุในการขาดเอกภาพในการบริหารงานของกระทรวงสาธารณสุข เพื่อให้กระทรวงสาธารณสุขสามารถพัฒนางานสาธารณสุขให้มีความปลอดภัย มีคุณภาพมาตรฐาน แต่กลับไปเสนอให้มีการออก พ.ร.บ.คุ้มครองผู้เสียหายจากการรับบริการสาธารณสุขแทน
             เหมือนกับการเสนอแผนการปฏิรูปกระทรวงสาธารณสุขของปลัด สธ. ที่มีเป้าหมายจะแก้ปัญหาเฉพาะการบริหารจัดการด้านงบประมาณในการให้การดูแลรักษาประชาชนจากเงินกองทุนสุขภาพ 3 ระบบ คือ สปสช. สปส. และสวัสดิการข้าราชการ โดยการนำเอาผู้บริหารกองทุนและกลุ่มบุคคลภายนอกมาร่วมในการบริหารกับกระทรวงสาธารณสุขในรูปแบบของคณะกรรมการทุกระดับ รวมทั้งการเสนอการปฏิรูปเพียงแค่การจัดบริการใน 4 ระบบดังกล่าวเท่านั้น
             ไม่ได้คิดในรูป Health System Framework ดังที่ยกมาอ้างอิง ซึ่งจะไม่สามารถแก้ปัญหาระบบสาธารณสุขได้อย่างครบถ้วน มีแต่จะช่วยให้องค์กรตระกูล ส. เข้ามา “คุมอำนาจ” การบริหารกิจการสาธารณสุขได้อย่างเต็มที่ และเกิดความเสียหายต่อระบบสาธารณสุขมากขึ้นต่อไป เหมือนที่เคยเกิดขึ้นในองค์กรตระกูล ส. มาแล้ว และยังดำรงอยู่ในปัจจุบันและอนาคต
             เปรียบเหมือนกับการสวมเสื้อที่ไปกลัดกระดุมเม็ดบนสุดบิดเบี้ยวไม่ถูกที่ ทำให้เสื้อที่สวมนั้นบิดเบี้ยวไป การแก้ไขให้การสวมเสื้อนั้นมีสภาพสวยงาม เหมาะสมถูกต้อง ก็คือการแก้ไขที่การกลัดกระดุมเม็ดบนใหม่ให้ถูกต้อง ทำให้การสวมเสื้อนั้นเหมาะสมสวยงาม แต่ถ้าไปแก้ที่การกลัดกระดุมเม็ดข้างล่างให้เบี้ยวต่อไปอีกก็จะไม่สามารถทำให้กระดุมเม็ดบนหายเบี้ยว มีแต่จะเบี้ยวเพิ่มไปยิ่งขึ้น
             จึงสมควรที่จะต้องคิดปฏิรูประบบสาธารณสุขใหม่ทั้งองค์กรตระกูล ส. ที่เป็นต้นเหตุแห่งปัญหาทั้งปวงในระบบสาธารณสุข และในกระทรวงสาธารณสุขเองที่มีปัญหาการขาดแคลนทรัพยากรในการทำงานทุกชนิด และขาด “อำนาจ” ในการคิดนโยบายที่จะพัฒนางานด้านสาธารณสุขได้เอง นอกเหนือจากการขาดทรัพยากรดังกล่าวแล้ว เป็นการแก้ปัญหาที่ “รากเหง้าแห่งปัญหา” เพื่อทำให้ระบบสาธารณสุขกลับมาบริหารจัดการได้เรียบร้อยเหมาะสมและเป็นผลดีเช่นเดิม เหมือนการไปกลัดกระดุมเม็ดใหม่ให้ถูกต้อง เพื่อให้เสื้อนั้นสวยงามไม่บิดเบี้ยวตามที่ควรจะเป็น

การขาดแคลนทรัพยากรของกระทรวงสาธารณสุขทำให้คุณภาพการบริการตกต่ำและขาดการพัฒนา
            หลังจากการตรา พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 มีการรวบอำนาจการจัดบริการสาธารณสุขไปไว้ในมือของกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่มีเสียงของ NGO และกลุ่มตระกูล ส. เป็นสำคัญ เนื่องจากกรรมการหลักประกันฯ โดยตำแหน่งไม่ได้ให้ความสนใจกับปัญหาการสาธารณสุขอย่างแท้จริง โดยกรรมการเหล่านี้มักจะส่ง “ตัวแทน” ผลัดเปลี่ยนคนที่มาเข้าประชุม ทำให้ไม่สามารถติดตามวาระการประชุมได้อย่างต่อเนื่อง ทำให้ทิศทางการบริหารตกอยู่ในมือขององค์กรตระกูล ส. และกลุ่ม NGO ที่เป็นกรรมการบอร์ด สปสช. ซึ่งทำให้การบริการสาธารณสุขและการบริหารงบประมาณเกิดปัญหามากมายดังกล่าวมาแล้ว
            ฉะนั้น การปฏิรูประบบสาธารณสุขที่มีการกำหนดให้มีผู้เชี่ยวชาญภายนอกและการขาดการมีส่วนร่วมของบุคลากรสาธารณสุขจะเกิดอันตรายต่อการ “ดำรงรักษาคุณภาพมาตรฐานการแพทย์และสาธารณสุข” ของประเทศไทยมากยิ่งขึ้น และยังมีทีท่าน่าสงสัยว่าการปฏิรูปเช่นว่านี้จะเป็นการทำผิด พ.ร.บ.ปรับปรุงกระทรวง ทบวง กรม พ.ศ. 2545 หรือไม่

โรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุขมีคุณภาพมาตรฐานทางการแพทย์เท่าเทียมกับโรงพยาบาลเอกชนหรือไม่
            ปัจจุบันนี้การแพทย์และสาธารณสุขในกระทรวงสาธารณสุขขาดคุณภาพมาตรฐานที่ดี ไม่เท่าเทียมกับโรงพยาบาลเอกชนขนาดใหญ่ในตลาดหลักทรัพย์ เพราะขาดทั้งงบประมาณ บุคลากร อาคารสถานที่ ทำให้ผู้ป่วยขาดความรวดเร็ว สะดวกสบาย และอาจได้รับความเสียหายจากการไปรับบริการทางการแพทย์มากขึ้นจนเกิดการฟ้องร้องมากมาย จนถึงกับมีการตั้งชมรม “ผู้เสียหายทางการแพทย์” และพยายามผลักดันให้เกิด พ.ร.บ.คุ้มครองผู้เสียหายจากการรับบริการสาธารณสุข โดยที่กระทรวงสาธารณสุขไม่พยายามป้องกันความเสียหายโดยการแก้ปัญหาความขาดแคลนดังกล่าวที่นำมาสู่การขาดมาตรฐานการบริการทางการแพทย์ กลับเห็นดีเห็นงามในการจะช่วยผลักดันพ.ร.บ.คุ้มครองผู้เสียหายฯ ดังกล่าว เป็นการแก้ที่ปลายเหตุอีกเช่นเดียวกัน
            การเสนอให้มี “ผู้เชี่ยวชาญจากภายนอก” มาร่วมเป็นกรรมการในการทำงานของกระทรวงตามข้อเสนอ รวมทั้งการเสนอให้มีการดำเนินการแก้กฎหมายที่เกี่ยวกับการสาธารณสุข ก็จะเป็นการผลักดันกฎหมายของ NGO ได้ง่ายขึ้น แต่จะไม่มาช่วยให้การบริหารจัดการแก้ปัญหาหรือพัฒนาระบบ แต่จะเป็นการแก้ที่ปลายเหตุโดยมีเป้าหมายเพื่อให้บุคคลที่มิใช่ข้าราชการหรือบุคลากรของกระทรวงสาธารณสุขซึ่งไม่ต้องมีคุณสมบัติเฉพาะตำแหน่ง ไม่มีวินัยกำกับ ได้รุกคืบเข้ามาเพื่อ “ควบคุมและกำกับทิศทางในการบริหารงานสาธารณสุข” มากยิ่งขึ้น มีส่วนในการเสนอความคิดเห็นในการพัฒนาการดำเนินงานของกระทรวงสาธารณสุข โดยมิได้เป็นผู้มีความรู้ ความเข้าใจ หรือประสบการณ์ในการพัฒนาคุณภาพมาตรฐานในงานสาธารณสุขแต่อย่างใด เหมือนที่เกิดขึ้นมาแล้วในองค์กรอิสระตระกูล ส. ที่เห็นได้อย่างชัดเจนก็คือ สปสช. และใน สช. ที่เข้ามาในนาม “สมัชชาสุขภาพต่าง ๆ” รวมทั้งองค์กรลูกของตระกูล ส. เช่น สำนักงานพัฒนาระบบการเงินการคลังด้านสุขภาพ ซึ่งจะเห็นว่ามีกลุ่มบุคคลและผู้ร่วมงานของตระกูล ส. เข้าไปเป็นกรรมการอย่างมากมาย โดยไม่มีองค์ประกอบจากผู้ปฏิบัติงานด้านการแพทย์และสาธารณสุขจากโรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขที่เป็นปราการด่านแรกและสุดท้ายในการแก้ปัญหาสุขภาพของประชาชนแต่อย่างใดทั้งสิ้น จนทำให้ปัญหาระบบการแพทย์และสาธารณสุขของไทยนั้นสะสมเพิ่มพูนมากขึ้นทุกวัน เพราะการแก้ไขไม่ได้พิจารณาให้ลึกซึ้งถึงสาเหตุที่แท้จริงของปัญหาสาธารณสุขของประชาชน ทำให้ไม่ได้แก้ “สาเหตุของปัญหา” ที่แท้จริงแต่อย่างใด

คุณภาพการบริการสาธารณสุขไทยตกต่ำภายหลังระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
            ภายหลังจากการก่อตั้งตระกูล ส. ทำให้การบริหารระบบสาธารณสุขไทยล้มเหลว สถานะสุขภาพของคนไทยเลวลง อัตราตายเพิ่มขึ้น อัตราการเกิดโรคต่าง ๆ ก็มากขึ้น ประชาชนร้องเรียนและไม่พอใจผลการรักษา โดยอ้างว่ามีความเสียหายจากการไปรับบริการสาธารณสุขมากขึ้น 

            ทั้งนี้ในองค์กรตระกูล ส. จะเป็นหน่วยงานที่นำเสนอแนวทางการดำเนินการในระบบสาธารณสุขตลอดเวลา และมีเงินงบประมาณแผ่นดินไปใช้โดยไม่มีการตรวจสอบว่าคุ้มค่าและมีประสิทธิภาพหรือไม่ เช่น สวรส. จะอ้างการวิจัยที่ไม่มีการตรวจสอบว่ากระบวนการวิจัยถูกต้องตามระเบียบวิธีการวิจัยหรือไม่ แล้วอ้างผลงานวิจัยนี้เพื่อเสนอให้มีการ “จำกัด” รายการยาหรือวิธีการรักษา

            สสส. จะได้งบประมาณจำนวนมากเพื่อใช้ในการสร้างเสริมสุขภาพ และปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ แต่ก็ไม่ได้ทำให้อัตราการสูบบุหรี่หรือดื่มสุราลดลง อุบัติเหตุจากการจราจรก็มากขึ้น

            สปสช. ก็จำกัดการใช้ยาของบุคลากรทางการแพทย์ แต่สามารถแบ่งงบประมาณในการรักษาผู้ป่วยตามโครงการพิเศษได้และจ่ายเงิน “ค่าบริการสาธารณสุข” ไม่เต็มจำนวนที่โรงพยาบาลต้องใช้จ่าย จนเกิดปัญหาโรงพยาบาลขาดเงินในการทำงานให้การรักษาผู้ป่วย แต่ สปสช. เองก็มีการบริหารที่ผิดกฎหมาย เอาเงินไปซื้อยาทั้ง ๆ ที่ไม่ใช่หน้าที่ของ สปสช. และได้เงินตอบแทนการซื้อยา แต่ก็ไม่เอาเงินนั้นคืนให้กับกระทรวงสาธารณสุข ฯลฯ

            ส่วน สช. ก็ใช้เงินงบประมาณในการจัดประชุม “สมัชชาสุขภาพ” ที่ไม่ฟังเสียงนักวิชาการ โดยอ้างว่าเป็นมติของสมัชชาสุขภาพพื้นที่ (ตามมติที่ตนจัดตั้ง) รวมทั้งเอาเงินไปให้รัฐบาลจัด “สมัชชาปฏิรูปประเทศ” และทำการประชุมสมัชชาปฏิรูปประเทศทั้ง ๆ ที่ไม่ใช่หน้าที่ของ สช.

            การเข้ามามีส่วนกำหนดการบริหารงานด้านสาธารณสุขของกลุ่มตระกูล ส. ได้แสดงให้เห็นอย่างชัดเจนว่า บุคคลในตระกูล ส. มองเห็นว่ากลุ่มตนต้องเป็นผู้บริหารการสาธารณสุข ในการดำเนินการหรือบริหารจัดการในด้านการสาธารณสุขที่พวกเขาเปลี่ยนเรียกเสียใหม่ว่าระบบสุขภาพ แต่ผลการดำเนินการตามความคิดและแนวทางที่พวกเขาทำมาหลายสิบปีมานี้ก่อให้เกิดความเสียหายมากมายแก่ระบบการบริการสาธารณสุข รวมทั้งระบบการเงินงบประมาณของประเทศ ก่อให้เกิด “เหลือบฝูงใหม่” ที่มากัดกินงบประมาณการสาธารณสุข ทำให้สูญเสียงบประมาณไปหลายหมื่นล้านบาท โดยเหลือไปถึงมือประชาชนไม่เต็มเม็ดเต็มหน่วยเท่าที่ได้มาจากสำนักงบประมาณ ทำให้ระบบการบริหารจัดการและระบบบริการสาธารณสุขเกิดความขาดแคลนงบประมาณจนทำให้เกิดการจำกัดยาและรายการรักษาแบบเลวเท่าเทียมกันทั้งประเทศ
 

ระบบสาธารณสุขที่ด้อยคุณภาพทำให้โรงพยาบาลเอกชนมีรายได้เพิ่มขึ้น
            เนื่องจากระบบสาธารณสุขของกระทรวงมีความล้มเหลว ประชาชนไม่ได้รับความสะดวก ผู้ป่วยล้นโรงพยาบาลทุกวัน เกิดความเสี่ยงอันตรายจากการไปรับการรักษา ทำให้ประชาชนที่มีเงินจ่ายค่ารักษาตัวได้ก็ต้องไปแสวงหาการบริการทางการแพทย์จากโรงพยาบาลเอกชน หรือคลินิกพิเศษของคณะแพทยศาสตร์ของมหาวิทยาลัยต่าง ๆ

            ซึ่งจะเห็นได้ว่าในปัจจุบันนี้โรงพยาบาลเอกชนต่างก็มีการโฆษณาประชาสัมพันธ์ถึงบริการระดับโลก และราคาหุ้นโรงพยาบาลในตลาดหลักทรัพย์ก็มีราคามากขึ้นหลายเท่าตัว บางแห่งก็หลายสิบเท่า เนื่องจากประชาชนไม่ “กล้าเสี่ยงอันตราย” ไปรับการตรวจรักษาจากโรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขหรือไม่อยากเสียเวลาเป็นครึ่งค่อนวันหรือหลาย ๆ วันในการไปรอคิวในโรงพยาบาลที่มีผู้ป่วยไปรอคอยรับการตรวจรักษาอย่างแออัดยัดเยียด หรือหาเตียงนอนในโรงพยาบาลไม่ได้ ก็เลือกไปใช้บริการในโรงพยาบาลเอกชนมากขึ้น โดยประชาชนที่พอมีเงินบ้างก็ต้องแสวงหาการบริการที่ดีกว่าจากโรงพยาบาลเอกชน หรือจากศูนย์การแพทย์ใหญ่ ๆ เช่น โรงพยาบาลของคณะแพทยศาสตร์ของมหาวิทยาลัยต่าง ๆ ที่ออกมาโฆษณาประชาสัมพันธ์บริการระดับ “พรีเมียม” เพื่อให้ผู้ไปใช้บริการเกิดความรู้สึกว่า ตัวเองเป็นทั้ง “ผู้ไปรับบริการ” และเป็น “ผู้ให้ (เงิน)” ในการไปช่วยเหลือผู้ป่วยที่ยากไร้ต่อไป
            แต่ในขณะเดียวกัน NGO และกลุ่มบุคคลตระกูล ส. ก็จะออกข่าวว่า ประชาชนต้องการการบริการที่เสมอภาค และเท่าเทียม โดยไม่ต้องการให้เกิดการพัฒนาในโรงพยาบาลเอกชนเป็น “Medical Hub” เพราะถือว่าเป็นการแย่งทรัพยากรบุคคลจากภาครัฐ ต้องการให้มีการรวมกองทุนสุขภาพ 3 กองทุน เพื่อให้ประชาชนได้รับการรักษาอย่างเท่าเทียมกัน ในขณะที่งบประมาณจำกัดจำเขี่ย
            แต่ไม่เคยเสนอวิธีการป้องกันไม่ให้มีสมองไหลจากภาคเอกชนให้ตรงประเด็น โดยแก้ไขให้มีการจัดสรรงบประมาณ บุคลากรให้เหมาะสมกับภาระงาน กำหนดชั่วโมงการทำงาน เพื่อลดความเสี่ยงในการทำงานที่ไม่ได้มาตรฐาน อันจะทำให้บุคลากรและโรงพยาบาลตกเป็นจำเลยในการฟ้องร้อง
            และการฟ้องร้องนี้เองเป็นปัญหาชักจูงให้เกิดสมองไหลไปภาคเอกชน ซึ่งถ้าปัญหาเหล่านี้ยังดำรงอยู่ต่อไป นอกจากจะทำให้การบริการในโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุขไม่เทียบเท่ามาตรฐานที่เคยเป็นแล้ว ยังจะไม่สามารถพัฒนาระบบการบริการสาธารณสุขให้ก้าวหน้าทัดเทียมการบริการของโรงพยาบาลเอกชนในประเทศได้ มิพักต้องคิดไปเปรียบเทียบกับมาตรฐานระดับโลกอย่างที่เคยเป็นมาในยุคก่อนระบบ 30 บาทได้เลย