การปฏิรูประบบสาธารณสุข (ตอนที่ 5)

สรุปปัญหาในระบบสาธารณสุขของประเทศไทย

            สาเหตุของความล้มเหลวและล้าหลังของระบบการบริการสาธารณสุขในประเทศไทยดังที่ได้กล่าวมาแล้วว่าเกิดจากการที่กระทรวงสาธารณสุขขาดเอกภาพในการบริหารงานสาธารณสุข ขาดอำนาจในการกำหนดนโยบาย การจัดการงบประมาณและบุคลากร รวมทั้งไม่สามารถวางแผนการดำเนินงานที่เหมาะสมได้ เนื่องจากการดำรงอยู่ของตระกูล ส. ที่ให้ข้อเสนอแนะต่อรัฐบาลอย่างไม่ตรงตามหลักวิชาการ และ สปสช. และองค์กรตระกูล ส. ยังทำงานนอกเหนืออำนาจหน้าที่ที่บัญญัติไว้ใน พ.ร.บ.เฉพาะของแต่ละองค์กร จนมีผลทำให้การบริหารระบบสาธารณสุขตกต่ำ โดยบุคลากรในตระกูล ส. มีความพยายามอย่างต่อเนื่องในการที่จะรวบอำนาจการบริหารระบบสาธารณสุขไว้ในกลุ่มองค์กรและเครือข่ายของกลุ่มตนตามที่ได้กล่าวมาแล้วว่าเขามีเป้าหมายที่จะยึดกุมการทำงานในระดับนโยบาย การบริหารงบประมาณ และกำลังรุกคืบมาใช้อำนาจในการจัดบริการสาธารณสุขตามที่ได้เสนอแผนการปฏิรูปผ่านการทำงานของ สวรส. และนักวิชาการที่เกี่ยวข้องหรือเป็นกลุ่มสหายขององค์กรตระกูล ส.

 

การแก้ไขและการดำเนินการปฏิรูปกระทรวงสาธารณสุข
            ผู้เขียนเห็นด้วยว่าถึงเวลาที่ต้องทำการปฏิรูปกระทรวงสาธารณสุข แต่ต้องปฏิรูปแบบ "บูรณาการ" คือ ต้องตั้งคณะกรรมการปฏิรูปใหม่ ไม่ใช่งุบงิบทำเฉพาะการผลักดัน "ผู้เชี่ยวชาญภายนอก" เข้ามามีสิทธิ์มีเสียงในการทำงานในระบบสาธารณสุขตามที่ปลัดกระทรวงเสนอตามแนวทางของ สวรส. เท่านั้น แต่ต้องรับฟังความคิดเห็นจากนักวิชาการและบุคลากรผู้เชี่ยวชาญในการปฏิบัติงานร่วมกับผู้บริหารและภาคประชาชนแท้จริง (ที่ไม่ใช่ NGO) ควบคู่กับการปฏิรูปองค์กรตระกูล ส. และควรแก้ไขในระดับองค์กรนำและผู้บริหารสูงสุดเพื่อให้สามารถดำเนินการทางด้านนโยบายที่เหมาะสมในการป้องกัน แก้ไขปัญหาสาธารณสุข และระบบการให้การรักษาหรือการบริการสาธารณสุข รวมทั้งดำเนินการพัฒนาระบบสาธารณสุขอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้ประชาชนได้รับความปลอดภัย มีสุขภาพดี มีการใช้ทรัพยากรอย่างคุ้มค่า มีประสิทธิผลอย่างยั่งยืน

 

ข้อเสนอในการปฏิรูประบบสาธารณสุข

            ในฐานะที่ผู้เขียนได้ศึกษาข้อเสนอของ สวรส. และศึกษาเอกสารอ้างอิงของ สวรส. คือเอกสารขององค์การอนามัยโลกในการกำหนดกรอบการทำงานในระบบสาธารณสุข และผู้เขียนเคยมีประสบการณ์ตรงในการเป็นบุคลากรสาธารณสุข มีประสบการณ์ในการพิจารณาเรื่องร้องเรียนในฐานะกรรมการแพทยสภา รวมทั้งได้ศึกษาปัญหาอุปสรรคในการดำเนินการในระบบสาธารณสุขของประเทศไทยมาตลอดระยะเวลาภายหลังจากการเริ่มมีระบบหลักประกันสุขภาพในประเทศไทย ผู้เขียนขอเสนอการปฏิรูประบบสาธารณสุขดังต่อไปนี้คือ

            ควรยุบรวมองค์กรตระกูล ส. เข้ามาทำงานร่วมกับกระทรวงสาธารณสุข โดยให้ สวรส. มาทำงานในกรมวิชาการ(กรมการแพทย์) เพื่อทำงานวิจัยและเก็บข้อมูลข่าวสารทางการแพทย์ เพื่อช่วยให้มีข้อมูลในการเสนอนโยบายและแผนงานในการแก้ปัญหาสาธารณสุข

            ให้ สสส. มาทำงานร่วมกับกรมอนามัยในการช่วยให้ประชาชนมีความรู้ความสามารถและแรงจูงใจในการสร้างเสริมสุขภาพ การพัฒนาระบบสุขาภิบาลสิ่งแวดล้อม รวมทั้งร่วมมือกับกรมควบคุมโรคในการป้องกันการบาดเจ็บ อุบัติเหตุ ป้องกันและควบคุมโรค

            ให้ สปสช. มาทำงานร่วมกับกรมสนับสนุนบริการสุขภาพในการบริหารจัดการด้านบริการสาธารณสุข และการจัดการด้านการเงินในระบบบริการด้านการแพทย์และสาธารณสุขในระบบโรงพยาบาลและเครือข่ายการส่งต่อ

            ให้ สช. มาทำงานร่วมกับสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขในการวางแผน กำหนดนโยบาย กำหนดกรอบการพัฒนาและการบริการสาธารณสุข

            ทั้งนี้การรวมองค์กรตระกูล ส. ที่เป็นฝ่าย “บริหารเงิน” และฝ่ายทำงานวิจัยเพื่อเสนอนโยบายมาร่วมทำงานกับกระทรวงสาธารณสุขในรูปแบบของ “คณะกรรมการระดับชาติ” หรือ National Health Authority ตามแผนการปฏิรูปที่ปลัดกระทรวงสาธารณสุขเสนอ

            โดยให้กระทรวงสาธารณสุขมีหน้าที่ควบคุมและกำกับการบริหารองค์กรตระกูล ส. และกระทรวงสาธารณสุขทั้งหมด เป็นการบริหารระบบสาธารณสุขแบบบูรณาการ โดยมีหน้าที่วางแผนนโยบาย กำหนดงบประมาณ กำหนดแผนงาน กำหนดการจัดสรรบุคลากร กำหนดและวางแผนการดำเนินการรวมทั้งประเมินผลงานในระบบสาธารณสุขอย่างครบวงจร โดยแยกการบริหารงานบุคคลของกระทรวงสาธารณสุขออกจากการบังคับบัญชาของ ก.พ. เพื่อกำหนดตำแหน่ง อัตราเงินเดือนและค่าตอบแทน รวมทั้งกำหนดความก้าวหน้าในการทำงานให้เหมาะสมกับภาระ คุณภาพและระดับความรับผิดชอบของงาน เพื่อเป็นแรงจูงใจให้บุคลากรที่มีความรู้ ความสามารถ ความเชี่ยวชาญยังคงทำงานให้บริการดูแลรักษาประชาชนอย่างมีคุณภาพมาตรฐานต่อไป

            ถ้าผู้บริหารระบบสาธารณสุขสามารถกำหนดนโยบาย กำหนดงบประมาณ กำหนดจำนวนและคุณภาพของบุคลากรได้ตามความจำเป็น ก็จะทำให้การบริหารระบบสาธารณสุขมีความคล่องตัวในการจัดหาทรัพยากรที่จำเป็นในการดำเนินงานตามนโยบายและแผนงานได้ดีมีความเหมาะสมกับงานตามหน้าที่รับผิดชอบและภาระงาน จะทำให้ประชาชนมีความปลอดภัยในการได้รับการบริการด้านสาธารณสุขตามความจำเป็นในการดูแลรักษาสุขภาพอย่างครบวงจร

            จะเห็นได้ว่ากระทรวงสาธารณสุขมีโครงสร้างองค์กรและบุคลากรที่มีทั้งความรู้และความเชี่ยวชาญทั้งในด้านวิชาการ ด้านบริหาร และด้านปฏิบัติการเป็นจำนวนมากมายมหาศาล พร้อมที่จะมีส่วนร่วมในการวิเคราะห์ วิจัย และวางแผนในการปฏิรูประบบสาธารณสุข เพื่อให้เกิดการปฏิรูปในแนวทางที่เหมาะสมให้เกิดการดำเนินการให้ระบบสาธารณสุขมีการพัฒนาอย่างต่อเนื่องและยั่งยืน

            ทั้งนี้ควรจะมีการประชุมสัมมนาเพื่อรับฟังความคิดเห็นของบุคลากรสาธารณสุขทุกประเภท ไม่ว่าในตำแหน่งบริหาร บริการทางวิชาการ และฝ่ายปฏิบัติการ ในการที่จะพัฒนางานให้ดีขึ้นเริ่มจากการพัฒนาระบบสาธารณสุขตามแนวทางขององค์การอนามัยโลก รวมทั้งการจัดตั้งองค์กรและโครงการต่าง ๆ ให้สอดคล้องตามความจำเป็นในการป้องกันและแก้ไขปัญหาในด้านการแพทย์และสาธารณสุขของประเทศไทย ซึ่งอาจจะต้องมีการแก้ไขเปลี่ยนแปลงองค์กรระดับกรมของกระทรวงสาธารณสุขใหม่ โดยการปรับปรุง พ.ร.บ.กระทรวง ทบวง กรม ในส่วนของกระทรวงสาธารณสุขใหม่ให้ครอบคลุม Health System Framework(9) ตามแบบอย่างขององค์การอนามัยโลก

            เริ่มจากการปฏิรูปกระทรวงสาธารณสุขให้เป็นหน่วยงานหลักในการวางแผนและนโยบายหลักในการบริหารจัดการในระบบสาธารณสุข ทั้งนี้เพื่อให้บรรลุเป้าประสงค์ด้านสาธารณสุขตามแบบที่องค์การอนามัยโลกวางกรอบไว้ ได้แก่ ประชาชนส่วนใหญ่มีสถานะสุขภาพดี แม้จะมีการเจ็บป่วยก็จะได้รับการรักษาอย่างมีคุณภาพมาตรฐานตามความจำเป็นในการเจ็บป่วยนั้น ๆ มีระบบบริการสาธารณสุขที่มีศักยภาพในการรักษาการเจ็บป่วยของประชาชนทุกคนได้ มีการคุ้มครองความปลอดภัยแก่ประชาชนและบุคลากรที่ทำงานในระบบสาธารณสุข รวมทั้งเพิ่มประสิทธิภาพของระบบสาธารณสุขด้วย

            ส่วนการที่มีการเสนอให้โรงพยาบาลแยกออกมาเป็นองค์กรมหาชน หรือการที่จะเสนอให้มีการทำงานของคณะกรรมการระดับชาติเป็นองค์กรอิสระไม่อยู่ในระบบราชการนั้น ก็ต้องคิดวิเคราะห์ถึงข้อดีและข้อเสียของการที่หน่วยงานราชการหลายแห่ง เช่น มหาวิทยาลัยที่ออกนอกระบบราชการ เพื่อมาศึกษาถึงข้อดีและข้อเสียในการทำงานนอกระบบราชการ หรือในรูปแบบคณะกรรมการ เช่น คณะกรรมการ กสทช. (คณะกรรมการกิจการกระจายเสียง กิจการโทรทัศน์ และกิจการโทรคมนาคมแห่งชาติ) ก็ควรจะได้ศึกษาบทเรียนเหล่านั้นว่ามีผลดีและผลเสียต่อผลประโยชน์ของประชาชนหรือไม่/อย่างไร

            โดยเฉพาะในระบบการสาธารณสุขแล้ว ความปลอดภัยต่อสุขภาพและชีวิตของประชาชนต้องตกอยู่ภายใต้การบริหารจัดการของระบบสาธารณสุขที่มีมาตรฐาน มีความปลอดภัย มีความประหยัด คุ้มค่า ทันสมัย สามารถตอบสนองต่อความจำเป็นต่อชีวิตและสุขภาพของประชาชนได้อย่างทันท่วงที โดยการจัดบริการที่ให้ความสำคัญทุกระดับการบริการสุขภาพ เริ่มตั้งแต่การให้ความรู้แก่ประชาชนในการที่จะมีความสามารถส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค จากการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมให้ลด และเลิกพฤติกรรมที่ทำลายสุขภาพ หันมามีพฤติกรรมที่สร้างเสริมสุขภาพ สามารถป้องกันโรค  ถึงแม้เจ็บป่วยก็สามารถดูแลรักษาสุขภาพเบื้องต้นได้เอง และเมื่อจำเป็นต้องไปรักษาตัวก็สามารถเข้ารับบริการได้อย่างสะดวกสบายจากโรงพยาบาลที่มีคุณภาพมาตรฐาน มีความปลอดภัย และมีค่าใช้จ่ายหรือราคาที่เป็นธรรมพอที่จะรับภาระได้ตามเศรษฐานะของแต่ละคน เพื่อเป็นภูมิคุ้มกันความเสี่ยงด้านงบประมาณของระบบใหญ่ของประเทศ

 

โดยสรุปข้อเสนอในการปฏิรูปกระทรวงสาธารณสุขตามแนวทางขององค์การอนามัยโลกคือ

            1. การสร้างองค์กร (System Building Block)

            - Leadership/Governance ได้แก่ กระทรวงสาธารณสุข

            - Healthcare Financing ได้แก่ กองคลัง กระทรวงสาธารณสุข

            - Health Workforce ได้แก่ คณะกรรมการข้าราชการและบุคลากรแพทย์และสาธารณสุข (ก.สธ.)

            - Medical Products and Technologies ได้แก่ องค์การเภสัชกรรม สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา

            - Information and Research สำนักงานสถิติสาธารณสุข กรมการแพทย์ กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ กรมแพทย์แผนไทย

            - Service Delivery กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ

            ทั้งนี้ควรจะมีโครงการหรือโปรแกรมที่ควรจะดำเนินการในการจัดการด้านการแพทย์และสาธารณสุขที่เร่งด่วนคือ Related Programs and Activities

             - การพัฒนาระบบบริการ ได้แก่ โรงพยาบาลทุกระดับให้มีคุณภาพมาตรฐาน

            - การจัดสรรบุคลากรให้พอเพียงทั้งปริมาณและคุณภาพ

            - การจัดการด้านสถิติและรายงานสารสนเทศ

            - การจัดงบประมาณที่เหมาะสมเพียงพอเพื่อคุณภาพมาตรฐานและความเจริญทางการแพทย์

            - องค์กรนำและการบริหารในแต่ละโครงการต้องวางแผนและดำเนินการสอดคล้องและมีความร่วมมืออย่างดี

            2. Goal and Outcome เป้าประสงค์และผลงานที่ต้องการและเหมาะสม

            เป้าหมายของการทำงานในระบบสาธารณสุขคือ ประชาชนทุกคนมีสุขภาพดี มีคุณภาพชีวิตที่ดี เป็นทรัพยากรบุคคลที่มีศักยภาพในการพัฒนาตน ครอบครัว ชุมชน และประเทศชาติทั้งในด้านเศรษฐกิจและสังคม

            ความครอบคลุมของระบบสาธารณสุข ต้องครบองค์ประกอบงานสาธารณสุขทุกด้านต่อประชาชนเป้าหมายในระดับบุคคลถึงระดับกลุ่มคนในประชากรทุกเพศทุกวัย ดังนี้

            1. การส่งเสริมสุขภาพ (Health Promotion) คือ การบริหารจัดการทุกรูปแบบ เพื่อให้สิ่งแวดล้อมทางกายภาพมีความปลอดภัยต่อสุขภาพของประชาชนทุกคน ได้แก่ การบริหารจัดการในเรื่องต่าง ๆ ดังนี้ กล่าวคือ

            - สิ่งแวดล้อม (Environment)

            - อาหาร (Food, Diet)

            - พฤติกรรมสุขภาพ (Health behaviors) งดสูบบุหรี่ ลดแอลกอฮอล์ ออกกำลังกาย

            - การกำจัดขยะมูลฝอย สิ่งปฏิกูล ของเสียจากโรงงาน และการสุขาภิบาล

            - อนามัยส่วนบุคคล (Personal Health)

            - สุขศึกษา (Health Education) การให้ความรู้แก่ประชาชนในด้านการส่งเสริมสุขภาพอนามัย การป้องกันโรคและป้องกันอุบัติเหตุ และการดูแลรักษาการเจ็บป่วยเล็กน้อยได้เอง

            2. การป้องกันและควบคุมโรคภัย (Prevention and control of diseases and injuries)

            การป้องกัน

- การให้วัคซีนป้องกันโรค (Vaccination for diseases prevention)

            - การป้องกันการบาดเจ็บ (Injuries prevention) ควรป้องกันทั้งในระบบชุมชน ระบบต่าง ๆ และสถาบัน ได้แก่ การป้องกันการบาดเจ็บจากการจราจรและขนส่งในที่ทำงาน โรงเรียน สนามเด็กเล่น สถานที่ออกกำลังกายในบ้าน และแต่ละคน

            - การเฝ้าระวังโรคและการบาดเจ็บ (Surveillance of diseases and Injuries)

            - การตรวจคัดกรองและการวินิจฉัยโรคระยะแรก (Screening, Early diagnosis and treatment)

            - การควบคุมโรคและภัย (Control of Diseases and injuries

            3. การรักษาและฟื้นฟูสุขภาพ (Early diagnosis Treatment)

            - Screening

            - Early Diagnosis

            - ระบบสถานีอนามัย โรงพยาบาล ศูนย์การแพทย์

            - ระบบการส่งต่อผู้ป่วย

            - Précised diagnosis

            - ระบบการแพทย์ฉุกเฉิน

            - Standard medical treatment

            - การเข้าถึงบริการ

            - มาตรฐานความปลอดภัยของระบบบริการสาธารณสุข

            - Follow up and continuous care

            4. การฟื้นฟูสุขภาพ (Health Rehabilitation)

            - กายภาพบำบัด

            - อาชีวบำบัด

            - การฟื้นฟูสภาพจิตใจ

            - การฟื้นฟูสมรรถภาพ

            - สถานพักฟื้น (Hospice)

            -สถานดูแลสุขภาพผู้สูงวัย (Geriatric care unit)

            5. การพัฒนาวิชาการ เทคโนโลยีทางการแพทย์ เพื่อพัฒนารูปแบบการดูแลรักษาผู้ป่วยตามมาตรฐานทางการแพทย์ให้ทันสมัยอยู่เสมอ (State of the Art of Healthcare)

            6. ดูแล แก้ไข ใช้บังคับ กฎหมายที่เกี่ยวกับการแพทย์และสาธารณสุข (Healthcare Law Reform)

 

เอกสารอ้างอิง
            1. http://1kb.hsri.or.th
            2. เอกสารประกอบการประชุม “การปฏิรูปกระทรวงสาธารณสุข” นพ.ณรงค์ สหเมธาพัฒน์ ปลัดกระทรวงสาธารณสุข วันที่ 12 มีนาคม พ.ศ. 2556 ณ โรงแรมมิราเคิลแกรนด์ http://www.hfocus.org/database/2013/03/2565
            3. พระราชบัญญัติปรับปรุงกระทรวง ทบวง กรม พ.ศ. 2545 http://www.pub-law.net/library/act_reorg.html
            4. เป้าหมายปฏิรูป สธ. ต้องออกนอกระบบ http://www.hfocus.org/node/4066
            5. http://www.hfocus.org/content/2013/06/3612 หมอประดิษฐติดตามความคืบหน้าปรับโครงสร้าง สธ. ลดความซ้ำซ้อน
            6. http://www.phranakornsarn.com/sukhumbhand/1442.html
            7. http://www.phranakornsarn.com/democrat/1474.html
            8. http://www.phranakornsarn.com/cockroach/1483.html
            9. http://www.wpro.who.int/health_services/health_systems_framework/en/index.html