การรักษาพยาบาลในพื้นที่รบ (Tactical EMS Medicine)
ผศ.พญ.รพีพร โรจน์แสงเรือง, อาจารย์แพทย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
ในประเทศสหรัฐอเมริกานั้น การรักษาพยาบาลในพื้นที่รบ (Tactical EMS Medicine) เกิดขึ้นครั้งแรกจากการทำงานร่วมกันระหว่างโรงพยาบาลและกองทัพ ต่อมาปี ค.ศ. 1996 ก็มีการทำงานร่วมกับหน่วยจู่โจมพิเศษ (Special Weapons and Tactics; S.W.A.T) เพื่อทำการรักษาพยาบาลในสนามรบ
ปี ค.ศ. 2004 ในสงครามที่สหรัฐอเมริกาพบว่าทหารมักเสียชีวิตจาก
- เลือดไหลจากแผลตามแขนขาหรือถูกตัดแขนขา
- แผลเลือดออกในช่องท้องจากการถูกยิง
- ลมรั่วในโพรงเยื่อหุ้มปอด (tension pneumothorax)
- ปัญหาระบบทางเดินหายใจ
ดังนั้น พบว่าสาเหตุการตายหลักมักมาจากการเสียเลือดที่แขนขา ทำให้กองทัพสหรัฐอเมริกามุ่งเน้นการใช้เชือกรัดเพื่อหยุดเลือดออกเป็นสำคัญ การบาดเจ็บที่ต้องเริ่มดูแลก่อนคือ เลือดไหลไม่หยุด ถัดไปจึงดูแลเรื่องการหายใจ บาดแผล กระดูกหัก และแผลไฟไหม้ ตามลำดับ
หน่วยแพทย์ทหารได้กำหนดแนวทางการรักษาผู้บาดเจ็บยามสงคราม (the guidelines for Tactical Combat Casualty Care, TCCC) และได้รับการยอมรับจากราชวิทยาลัยศัลยแพทย์ของสหรัฐอเมริกา ร่วมกับสมาคมของบุคลากรดูแลรักษานอกโรงพยาบาล (National Association of Emergency Medical Technicians) จนในที่สุดได้ตีพิมพ์ในตำราการดูแลผู้บาดเจ็บนอกโรงพยาบาล (Pre-Hospital Trauma Life Support) ในปี ค.ศ. 2003
คำจำกัดความ
Tactical EMS (TEMS) เป็นการดูแลรักษานอกโรงพยาบาลในสถานการณ์รบที่ไม่ปลอดภัยหรือจลาจล เป็นการรักษาพยาบาลแก่ประชาชนที่บาดเจ็บ ทีมบุคลากร และผู้ก่อเหตุจลาจล
Hazmat เป็นภัยจากสารที่เป็นพิษต่อชีวิตมนุษย์ สัตว์ และพืช รวมทั้งสารเคมี (chemical), อาวุธชีวภาพ (biological), สารรังสี (radiologic) และนิวเคลียร์ (nuclear) รวมเรียกทั้งหมดว่า สาร CBRN
การอบรมด้าน Tactical EMS ต้องฝึกอบรมด้านการดูแลผู้บาดเจ็บขั้นพื้นฐาน (Basic Trauma Life Support, BTLS), การดูแลรักษานอกโรงพยาบาล (Pre-Hospital Life Support, PHTLS), การดูแลผู้บาดเจ็บขั้นสูง (Advanced Trauma Life Support, ATLS) และการดูแลผู้ได้รับภัยสารพิษ (Advanced Hazmat Life Support, AHLS)
ความแตกต่างระหว่าง Tactical EMSและCivilian EMS
ปัจจุบันยังไม่มีมาตรฐานการอบรมด้าน Tactical EMS ที่เหมือนกันทั่วโลก ตำรวจต้องทำการรักษาในสถานการณ์ที่ไม่ปลอดภัยและขาดทั้งอุปกรณ์ ตลอดจนขาดกำลังคน รวมทั้งการขนย้ายก็ทำได้จำกัด
ตารางที่ 1 ความแตกต่างของการดูแลนอกโรงพยาบาลแบบTactical EMS, Civilian EMS และในโรงพยาบาล ภาพที่ 1
การดูแลใน Tactical EMS แบ่งเป็น 3 พื้นที่ ดังนี้คือ ในพื้นที่เสี่ยง (care under fire) การรักษาในโรงพยาบาลสนาม (tactical field care) และการรักษาระหว่างขนย้าย (combat casualty evacuation) การรักษาในแต่ละพื้นที่มีความแตกต่างกัน เป้าหมายหลักคือ การรักษาผู้บาดเจ็บและการป้องกันไม่ให้ได้รับบาดเจ็บเพิ่มเติม
การรักษาในพื้นที่เสี่ยง (care under fire : hot zone)
เป้าหมายหลักคือ หลีกเลี่ยงการถูกยิง ป้องกันอันตรายที่เกิดกับทีมและทำการรักษาทั้งบุคลากรของทีม ประชาชนที่บาดเจ็บ และผู้ก่อเหตุ พร้อมกับรีบขนย้ายผู้บาดเจ็บออกไปยังพื้นที่ปลอดภัยโดยเร็ว
การรักษามักทำได้เพียงปฐมพยาบาลเบื้องต้น ดังนี้
1. การห้ามเลือด สาเหตุบาดเจ็บส่วนใหญ่ที่พบมักเป็นเลือดไหลออกจากแผลไม่หยุด การรักษาด้วยการมัดเชือกให้แน่น (tourniquet) เพื่อห้ามเลือดก็เพียงพอแม้ว่าวิธีนี้จะไม่นิยมใช้ในโรงพยาบาลก็ตาม ถ้ารัด tourniquet ไว้นาน < 90 นาทีมีโอกาสเกิดภาวะเนื้อตายน้อยมาก ดังนั้น ควรจดเวลาที่เริ่มรัดไว้บนสายรัดหรือผิวหนังของผู้บาดเจ็บ
2. การดูแลทางเดินหายใจ ปกติในขณะอยู่ท่ามกลางจลาจลไม่มีเวลาเพียงพอที่จะทำการดูแลรักษาเปิดทางเดินหายใจหรือช่วยหายใจ ซึ่งสิ่งเหล่านี้ควรไปทำการรักษาในพื้นที่ warm zone
3. การใส่ปลอกคอ (collar) ควรใช้ในกรณีที่ตกจากที่สูง > 5 เมตร (16 ฟุต) จากอุบัติเหตุกระโดดร่ม หรือบาดเจ็บที่คออย่างรุนแรงเท่านั้น บางครั้งแม้จะสงสัยว่าอาจเป็นการบาดเจ็บที่กระดูกสันหลังคอที่รุนแรงก็อาจไม่ปลอดภัยเพียงพอสำหรับบุคลากรที่จะทำการสวมปลอกคอให้แก่ผู้บาดเจ็บ การใส่ปลอกคอก็ต้องประเมินว่าไม่เสี่ยงต่อบุคลากรถูกยิงด้วย
4. ในสนามรบโดยทั่วไปมักดามขาข้างที่หักและใช้ผ้าปิดแผลเท่านั้น แล้วรีบขนย้ายออกเลย รวมทั้งต้องตรวจคลำชีพจรของอวัยวะที่ดามนั้นด้วย
การรักษาในโรงพยาบาลสนาม (tactical field care)
พื้นที่นี้ถือเป็น warm zone การทำงานในพื้นที่นี้ก็ยังถือเป็นพื้นที่เสี่ยงและมีทรัพยากรจำกัดอยู่ แม้ว่าจะหยุดยิงกันแล้วแต่ต้องระวังว่าอาจมีการรบครั้งใหม่เกิดขึ้นได้ทุกเมื่อ ดังนั้น ควรทำการรักษาเบื้องต้นง่าย ๆ และรีบขนย้ายออกไปจากจุดเกิดเหตุโดยเร็ว
การรักษาเพื่อลดอัตราตายมุ่งเน้นการหยุดเลือดไหล tension pneumothorax และการอุดกั้นทางเดินหายใจ
บุคลากรควรทำเพียงหัตถการง่าย ๆ เพื่อช่วยรักษาเปิดทางเดินหายใจ ช่วยหายใจ และรักษาระบบไหลเวียนเลือดให้คงที่ ได้แก่
1. บุคลากรทำการเปิดทางเดินหายใจอย่างง่าย ๆ เช่น ดูดเสมหะด้วยเครื่องมือดูดที่ใช้มือบีบ, jaw thrust, จับพลิกตะแคงตัวไปด้านใดด้านหนึ่ง (recovery position), ใส่ oropharyngeal airway หรือ nasopharyngeal airway ก็เพียงพอ แต่ถ้าในกรณีจำเป็นก็อาจต้องทำ cricothyroidotomy, esophageal combitube, laryngeal mask airway ก็ได้
ส่วนการใส่ท่อหลอดลม (endotracheal tube) ควรหลีกเลี่ยงเพราะการเปิดไฟจาก laryngoscope อาจทำให้เป็นเป้าถูกยิงได้
ในสนามรบนั้น tension pneumothorax เป็นสาเหตุการตายที่พบบ่อยอันดับสอง อาการมาด้วยหายใจหอบเหนื่อย, engorged neck vein, hyperinflation ของปอดข้างใดข้างหนึ่ง หรือ trachea เอียงไปข้างใดข้างหนึ่ง (พบน้อย) บุคลากรควรใช้เข็มเจาะที่ช่องซี่โครงที่ 2 และตำแหน่งตรงกลางกระดูกไหปลาร้า (2nd intercostal space, midclavicular line) เพื่อเอาลมออก
ถ้ามีแผลเปิดที่หน้าอกควรปิดด้วยผ้าไว้ 3 ด้าน และปล่อยด้านหนึ่งให้ลมออกเพื่อทำเหมือน one way valve (อาจใช้อุปกรณ์สำเร็จรูป) และผู้ป่วยควรอยู่ในท่านั่ง (ถ้าทำได้)
2. การทำให้เลือดหยุดไหลนั้นสำคัญมากด้วยการใช้สายรัดหรือใช้ผ้ากดห้ามเลือด การให้สารน้ำจำเป็นในกรณีที่เลือดไหลออกไปปริมาณมาก ถ้าผู้บาดเจ็บไม่มีภาวะช็อกและเลือดหยุดไหลแล้วก็ไม่จำเป็นต้องให้สารน้ำ แต่ถ้ามีภาวะช็อกอยู่ก็ควรให้สารน้ำแม้ว่าเลือดจะหยุดไหลแล้วก็ตาม แต่ถ้าผู้บาดเจ็บมีภาวะช็อกและไม่สามารถหยุดเลือดไหลออกได้ เช่น เลือดออกในช่องท้องไม่ควรให้สารน้ำเพราะจะทำให้เลือดไหลออกมากขึ้น การให้สารน้ำควรใช้เข็มเบอร์ใหญ่ เช่น เบอร์ 18 gauge และแทงในตำแหน่งเหนือกว่าบาดแผลหรือกระดูกหัก
สารน้ำที่ใช้ควรเป็น crystalloid เช่น NSS, LRS หรือ colloid เช่น hetastarch การให้ 1,000 มล. ของ LRS ภายใน 1 ชั่วโมงจะเพิ่มปริมาณน้ำในร่างกายประมาณ 250 มล. และถ้าให้ 500 มล. ของ 6% hetastarch ภายใน 1 ชั่วโมงจะเพิ่มปริมาณน้ำในร่างกายประมาณ 800 มล. ซึ่งจะคงสภาวะนี้นาน 8 ชั่วโมง แพทย์ไม่ควรให้ 6% hetastarch > 1,000 มล. โดยทันทีเพราะจะทำให้การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ นอกจากการให้สารน้ำทางหลอดเลือดแล้ว ยังสามารถให้สารน้ำทางกระดูก (intraosseous, IO) ที่ขาหรือต้นแขน (leg, humerus) ก็ได้
3. การให้ยาแก้ปวด เช่น acetaminophen 1 กรัม กินหรือฉีดมอร์ฟีนเข้าเส้นเลือด 5 มก. หรืออมยา fentanyl 400 มคก. ก็มีประโยชน์ (ยา fentanyl ชนิดอมมี 3 ขนาดคือ 400, 800, 1,600 มคก.)
ถ้ามีการบาดเจ็บที่ตาหรือบาดเจ็บที่ศีรษะไม่ควรใช้ยา ketamine
Ketamine ขนาดที่ใช้ 50-100 มก. ซ้ำได้ทุก 30-60 นาที ฉีดเข้าหลอดเลือด เพื่อลดอาการปวดหรือสามารถให้ได้จนกระทั่งเกิด nystagmaus ที่ตา รวมทั้งมีการใช้ ketamine ชนิดสูดดม ซึ่งซ้ำได้ทุก 30-60 นาทีเช่นกัน
การใช้ยามอร์ฟีน 5 มก. ฉีดเข้าหลอดเลือดหรือเข้ากระดูก (intraosseous) ซ้ำได้ทุก 10 นาที จนกว่าจะหายปวดและต้องเฝ้าระวังไม่ให้กดการหายใจได้
บุคลากรควรหลีกเลี่ยงการใช้ non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAIDS) เช่น แอสไพริน หรือ ibuprofen เพราะอาจทำให้การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
4. ถ้าต้องรอขนย้ายนานมากก็อาจจำเป็นต้องให้ยาฆ่าเชื้อในกรณีที่แผลแทงทะลุท้องหรือกระดูกหักที่มีแผลเปิด
5. การกดหน้าอกกู้ชีพได้ผลเพียงเล็กน้อย ดังนั้น แนะนำให้ทำเฉพาะในกรณีจมน้ำ ไฟฟ้าช็อต หรืออุณหภูมิกายต่ำ (hypothermia)
6. นอกจากนี้กรณีผู้บาดเจ็บมีอาการสับสนก็ควรทำการปลดอาวุธที่ติดตัวของผู้บาดเจ็บออกก่อนเริ่มทำการรักษา
การกู้ชีพ
กรณีผู้บาดเจ็บหลายแห่งหรือตามลำตัวจนคลำชีพจรไม่ได้ อาจลองใช้เข็มเจาะปอดทั้งสองข้างเพื่อดูว่าใช่ tension pneumothorax หรือไม่ ถ้าไม่ดีขึ้นก็ไม่ควรทำการกู้ชีพในสนามรบ
Tranexamic acid
ถ้ามีอาการบาดเจ็บเลือดออกไม่หยุด หรือมีแขนขาขาด อาจลองให้ tranexamic acid 1 กรัม ผสมในน้ำเกลือ 100 มล. และควรให้ภายใน 3 ชั่วโมงหลังจากเกิดการบาดเจ็บ
การใช้ Pneumatic Antishock Garment (PASG)
เพื่อหยุดเลือดออกในกรณีมีกระดูกเชิงกรานหักหรือเลือดออกในช่องท้อง
ชุดอุปกรณ์รักษาพยาบาล
ประกอบด้วย ambu bag ท่อช่วยหายใจหลายชนิดท่อ ICD สารน้ำ ชุดเย็บแผล ผ้าปิดแผล เข็มฉีดยา สายรัดห้ามเลือด ยา ไฟฉาย และชุดสวมป้องกันตนเอง
การดูแลระหว่างขนย้าย (combat casualty evacuation)
เป้าหมายหลักคือ การรักษาให้อาการคงที่และขนย้ายอย่างปลอดภัยออกไปยังโรงพยาบาลสนามโดยเร็ว
พื้นที่นี้ถือเป็น cold zone ในพื้นที่นี้จะสามารถทำการรักษาที่จำเพาะได้มากขึ้น รวมทั้งมีอุปกรณ์และกำลังคนที่มากกว่า เช่น สามารถให้ออกซิเจนได้เมื่อมีข้อบ่งชี้ เช่น กรณี pulse oximetry ต่ำ หมดสติ หรือบาดเจ็บที่ทรวงอก อย่างไรก็ดี ควรเฝ้าระวังการเกิดภาวะลมรั่วในโพรงปอดปริมาณมากจนกระทั่งเกิดภาวะช็อกได้ (tension pneumothorax)
การขนย้ายต้องมุ่งเน้นว่าห้ามเคลื่อนขยับกระดูกสันหลัง (spinal immobilization) เพื่อไม่ให้ผู้บาดเจ็บกลายเป็นอัมพาตตามมาได้ในภายหลัง
ในพื้นที่นี้บุคลากรสามารถเฝ้าติดตามสัญญาณชีพโดยใช้เครื่องมือต่าง ๆ ได้ ควรเฝ้าติดตามชีพจรของแขนขาข้างที่ถูกดามและความรู้สึกตัวของผู้บาดเจ็บ
ภัยจาก Chemical, Biological, Radiologic และ Nuclear (CBRN)
Hazmat เป็นภัยจากสารที่เป็นพิษต่อชีวิตมนุษย์ สัตว์ และพืช รวมทั้งสารเคมี (chemical), อาวุธชีวภาพ (biological), สารรังสี (radiologic) และนิวเคลียร์ (nuclear) รวมเรียกว่า สาร CBRN ซึ่งการใช้สารเคมีก่อจลาจลมักนิยมกันมากเนื่องจากหาได้ง่าย ก่อผลได้เร็ว และสร้างความตื่นตระหนกแก่ฝูงชนได้ง่าย ดังนั้น บุคลากรทางการแพทย์ควรมีความรู้ด้านพิษ อุปกรณ์ป้องกันตนเอง การล้างพิษ และการรักษาของสารพิษชนิดต่าง ๆ
ประเภทของสารพิษ (Hazardous material)
ตาม Advanced Hazmat Life Support (AHLS) ได้แบ่งประเภทของสารเคมีออกเป็น Irritant Gas Toxidrome, Asphyxiant Toxidrome, Cholinergic Toxidrome, Corrosive Toxidrome และ Hydrocarbon and Halogenated Hydrocarbon Toxidrome
แต่ทางทหารจะแบ่งออกเป็น lethal chemical warfare agents, incapacitating agents, riot control agents
ใน Tactical EMS นิยมใช้การแบ่งชนิดของสารพิษแบบทหาร
ตารางที่ 2 การแบ่งประเภทของสารพิษ ภาพที่ 2
1. สารpulmonary agents (choking agents) ได้แก่ phosgene (CG), diphosgene (DP), chloride (CL) และ chloropicrin (PS) ซึ่งเป็นพิษต่อปอด ระคายเคืองทั้งทางเดินหายใจและตา มักเข้าสู่ร่างกายทางการหายใจ เช่น phosgene ทำให้เกิดน้ำท่วมปอดภายหังสูดดมไปนาน 4-6 ชั่วโมง จนถึง 24 ชั่วโมง โดยมักมาด้วยอาการหอบ ขาดออกซิเจน หรือความดันเลือดตกได้ ถ้าสารมีความเข้มข้นมากก็ระคายเคือง larynx จนทำให้หดตัวได้ (laryngeal spasm) และเสียชีวิตภายใน 24 ชั่วโมงได้ การรักษาทำได้โดยหยุดการสูดดมสาร นอนพักนิ่ง ๆ รักษาตามอาการและเฝ้าสังเกตอาการอย่างน้อย 24 ชั่วโมง สารนี้ไม่มียาต้านพิษ
2. Blood agents (cyanogens) รวมทั้ง hydrogencyanide (AC) และ cyanogen chloride (CK) แพร่กระจายทางเลือดไปทั่วร่างกาย โดยจะไปจับกับ cytochrome a3 oxidase เพื่อยับยั้ง oxidative process ทำให้เซลล์ไม่สามารถนำออกซิเจนไปใช้ได้จนกระทั่งเซลล์ตายในที่สุด ถ้ากระทบกระเทือนระบบประสาทส่วนกลางก็จะทำให้หยุดหายใจและความดันเลือดตกได้ สามารถรับสารนี้ได้ทั้งทางสูดดม กิน หรือสัมผัสทางผิวหนัง (ในกรณีเป็นสารน้ำ) เวลาเริ่มออกฤทธิ์เร็วมากเป็นนาที ผู้บาดเจ็บจะหอบเหนื่อยทั้งที่ผิวหนังยังแดงดีและไม่มี cyanosis สารที่มีความเข้มข้นสูงสามารถทำให้ตายภายใน 6-8 นาที หรือหยุดหายใจภายใน 2-5 นาที รวมทั้งทำให้เกร็งแบบ decerebration หัวใจเต้นช้า หรือเต้นผิดจังหวะ ความดันเลือดต่ำ และหัวใจหยุดเต้นได้ การรักษาโดยหยุดสัมผัสสาร รักษาแบบประคับประคอง และเฝ้าสังเกตอาการนานอย่างน้อย 24 ชั่วโมง รวมทั้งควรให้ดมออกซิเจนที่มีความเข้มข้น 100% การรักษาแบบประคับประคองช่วยให้ผู้ป่วยรอดชีวิตได้โดยไม่จำเป็นต้องใช้ยาต้านพิษ
ตารางที่ 3 ยาต้านพิษของ cyanogen ภาพที่ 3
3. Nerve agents (anticholinesterases) เช่น Tabun (GA), Sarin (GB), Soman (GD), V-agent (VX) มีฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ cholinesterase
เอนไซม์ cholinesterase มีฤทธิ์สลาย acetylcholine ซึ่งเป็นสารสื่อประสาท (chemical neurotransmitter) การยับยั้งนี้ทำให้มีสาร acetylcholine สะสมอยู่ที่ cholinergic synapses จนเกิดกระตุ้นปลายประสาท มักได้รับจากการสูดดม สัมผัสทางผิวหนัง หรือกระเด็นเข้าตา ภายหลังการสูดดมจะก่ออาการรวดเร็วเป็นวินาทีหรือนาที อาการคล้ายกับการได้รับพิษจากยาฆ่าแมลงชนิด organophosphate
อาการประกอบด้วย DUMBELS (Diarrhea, Urination, Miosis, Bronchospasm/Bronchorrhea,
Emesis, Lacrimation, Salivation) และทำให้เสียชีวิตภายในไม่กี่นาทีได้ การรักษาโดยหยุดสัมผัสสาร ให้การรักษาประคับประคองเบื้องต้น ล้างพิษ (decontamination) และให้ยาต้านพิษ
การล้างพิษโดยเร็วมีความสำคัญเพื่อลดการดูดซึมเข้าสู่ร่างกายของผู้ป่วย และลดการปนเปื้อนกับบุคลากรที่ทำการรักษา การให้ยาต้านพิษโดยเร็วมีความสำคัญก่อนที่สารจะจับกับเอนไซม์ cholinesterase อย่างถาวร
ตารางที่ 4 ยาต้านพิษของสาร nerve agents ภาพที่ 4
หมายเหตุ : GB = Sarin, GD = Soman
ในสถานการณ์เสี่ยง การใช้ชุดสำเร็จรูปชนิด Mark I kit ซึ่งประกอบด้วย atropine และ 2-PAM chloride ฉีดตนเองได้ ในกรณีที่มีอาการรุนแรงอาจต้องฉีด 2-3 ครั้ง ยานี้สามารถให้ฉีดเข้าทางกระดูก (intraosseous) แทนการฉีดเข้าหลอดเลือดได้ด้วย
4. Blistering agents (vesicants) ได้แก่ sulfur mustard (H/HD), nitrogen mustard (HN), lewisite (L), phosgene oxime (CX) ก่อการระคายเคืองตาและผิวหนังจนกระทั่งเกิดตุ่มน้ำตามมา เมื่อสูดหายใจเข้าไปจะทำลายเยื่อบุของทางเดินหายใจจนกระทั่งเกิด pseudomembrane ขึ้น ปกติมักได้รับสารนี้โดยการสัมผัสทางผิวหนัง นอกจากนี้อาจกระเด็นเข้าตา สูดดมเข้าปอดหรือกินเข้าไป สารนี้มักเป็นอันตรายต่อตาและปอดเป็นสำคัญ ถ้าสัมผัสทางผิวหนังจะเกิดผื่นแดง ตุ่มน้ำ และเกิดเป็นเนื้อตายในที่สุด
ในระบบทางเดินหายใจจะเกิดเยื่อบุบวม มีเลือดออก และเกิดเนื้อตายได้ รวมทั้งการมี pseudomembrane อาจทำให้ตายกะทันหันได้
สาเหตุการตายอาจเกิดจากการทำลายทางเดินหายใจ ติดเชื้อเข้ากระแสเลือด หรือกดภูมิคุ้มกัน อาจมีผลกระทบต่อการทำงานของไขกระดูกจนเกิดมะเร็งขึ้นได้ การรักษาโดยหยุดสัมผัสสาร รีบล้างพิษ และให้การรักษาประคับประคอง ทั้งนี้สารชนิดนี้ไม่มียาต้านพิษ
5. สารควบคุมจลาจล (riot control agents)
แก๊สน้ำตาและสเปรย์พริกไทยเป็นสารที่กฎหมายอนุญาตให้ใช้เพื่อควบคุมการจลาจล ผลกระทบของแก๊สน้ำตาคือทำให้ผิวหนังและเยื่อบุต่าง ๆ ระคายเคือง แก๊สน้ำตาได้รับโดยการสูดดมและก่ออาการภายในเวลาเป็นนาที ทำให้มีอาการปวดและระคายเคืองตา ผิวหนัง และทางเดินหายใจ แต่ไม่มีผลเรื้อรัง อาการมักหายได้เองภายใน 15-30 นาที ประมาณ < 1% อาจมีอาการรุนแรงและนานจนต้องไปพบแพทย์เพื่อทำการรักษา ไม่มีการรักษาจำเพาะ ทำได้แต่เพียงล้างน้ำก่อนนำขึ้นรถพยาบาล รักษาตามอาการ และไม่มียาต้านพิษ แก๊สน้ำตาอาจไม่ก่อให้เกิดอาการต่อผู้ป่วยโรคจิตเภท กินเหล้าหรือยาบางอย่างมาก็ได้
สเปรย์พริกไทยมีสารอัลคาลอยด์ที่เรียกว่า capsaicin ในฮ่องกงมีการใช้สาร oleoresin capsicum (OC) เพื่อปราบปรามจลาจล ความแรงของมันอยู่ที่ 0.5-5 million Scoville heat units (SHUs) สเปรย์พริกไทยก่ออาการระคายเคืองและปวดตามเยื่อบุที่สัมผัสโดน ทำให้มีหลอดเลือดของเยื่อบุขยายตัว ทำให้ตามัวชั่วคราวและระคายเคืองทางเดินหายใจ อาการเป็นอยู่นาน 15-60 นาที สเปรย์พริกไทยค่อนข้างปลอดภัย การรักษาหลักคือ การล้างตัวด้วยน้ำเย็น น้ำอุ่นอาจทำให้รู้สึกร้อนและอักเสบมากขึ้น สาร oleoresin capsicum ละลายในไขมันได้ดี ดังนั้น สบู่ที่มีส่วนผสมของไขมันหรือครีมโลชั่นจึงไม่ควรนำมาใช้ถูตัว เด็กทารกจะระคายเคืองต่อสารนี้ได้มากและต้องรีบไปพบแพทย์โดยทันที บางคนอาจแพ้สเปรย์พริกไทยอย่างรุนแรงได้ การรักษาหลักคือ รักษาตามอาการ
อุปกรณ์ป้องกันตนเอง (Personal Protective Equipment, PPE)
อุปกรณ์ป้องกันตนเองจากสารพิษมี 4 ระดับตั้งแต่ A-D ซึ่งพิจารณาจากชนิดของเสื้อผ้าที่กันสารพิษและอุปกรณ์ป้องกันระบบหายใจ ซึ่งแตกต่างจากอุปกรณ์ป้องกันตนเองของทหาร
1. ระดับ A จะป้องกันระบบหายใจ ผิวหนัง ตา และเยื่อบุได้ดีที่สุด เพราะเป็นชุดที่สวมปกปิดมิดชิด ป้องกันสารเคมีและสารระเหยได้ รวมทั้งมีถังออกซิเจนของตนเอง (self-contained breathing apparatus, SCBA)
2. ระดับ B จะป้องกันระบบหายใจได้ดีมาก แต่ป้องกันผิวหนังและตาได้ไม่ดีนักเพราะเป็นชุดที่สวมป้องกันสารเคมีกระเด็นมาโดนผิวหนัง และมี SCBA
3. ระดับ C ควรใช้ในกรณีมีสารพิษที่เป็น airborne โดยชุดนี้มีระบบกรองอากาศที่หายใจเข้า (air purifying respirator) แต่ไม่ค่อยป้องกันผิวหนังและตา
4. ระดับ D เหมือนชุดใส่ทำงานทั่วไปที่ป้องกันผิวหนังได้เล็กน้อย และไม่ป้องกันระบบหายใจ ระดับ C และ D ไม่สามารถใช้ในสถานการณ์ที่ขาดออกซิเจนได้
ภาวะแทรกซ้อนจากอุปกรณ์ป้องกันตนเอง
อุปกรณ์ป้องกันตนเองจะทำให้มองได้ไม่ชัด ขาดความคล่องแคล่ว จำกัดการเคลื่อนไหว อากาศที่ใช้หายใจไม่เพียงพอ ขาดสารน้ำและผลกระทบต่อร่างกายเนื่องจากอากาศร้อนหรือเย็นเกินไป ดังนั้น ในขณะล้างตัวของบุคลากรผู้ที่สวมชุดป้องกันตนเองอยู่ก็ควรสังเกตอาการเปลี่ยนแปลงของเขาด้วยเพื่อช่วยเหลือได้ทัน ในขณะอากาศร้อนและชื้นไม่ควรสวมชุดป้องกันตนเองนาน > 60 นาที และควรสับเปลี่ยนทีมหลังจากนั้น
การล้างตัว (decontamination)
ส่วนใหญ่สารเคมีมักแทรกซึมผ่านผิวหนังได้ ดังนั้น จึงควรล้างตัวโดยเร็ว และการถอดเสื้อผ้าออกเป็นขั้นแรกที่จำเป็นซึ่งสามารถลดสารเหลวที่ติดเสื้อผ้าออกได้ 80% นอกจากนี้การถอดเสื้อผ้าออกยังสามารถลดสารระเหยที่ปนเปื้อนตามเสื้อผ้าได้ถึง 100% แต่บางสถาบันแนะนำให้ใช้ 0.5% hypochlorite ในการล้างสารพิษที่ปนเปื้อนทุกชนิด อย่างไรก็ดี โดยทั่วไปยังคงยอมรับว่าการล้างตัวด้วยน้ำและสบู่ก็เพียงพอ
การล้างตัวควรทำทั้ง 3 โซน hot, warm และ cold ควรอยู่ในตำแหน่งเหนือลม เป้าหมายหลักใน hot zone คือช่วยชีวิตและรีบนำผู้บาดเจ็บออกไปทำการล้างตัว พร้อมกับให้ตำรวจเก็บหลักฐานบาดแผลและทรัพย์สินของผู้บาดเจ็บ ส่วน warm zone ทำการล้างตัว หลังจากนั้นจึงส่งไปยัง cold zone เพื่อทำการคัดกรองและรักษาด้วยทีมรักษาพยาบาล
หลังจากทำงานในสถานการณ์เสี่ยงแล้ว ก็ทำการล้างตัวของบุคลากรที่สวมชุดป้องกันตนเองต่อไป บุคลากรควรรู้วิธีสวมและถอดชุดป้องกันตนเอง
สรุป
การรักษาในพื้นที่รบ แบ่งพื้นที่ออกเป็น
1. การรักษาในพื้นที่รบ (care under fire : hot zone) - หยุดเลือดไหล ขนย้ายผู้ป่วยออกไปโดยเร็ว เน้นความปลอดภัยของบุคลากรเป็นสำคัญ
2. การรักษาในโรงพยาบาลสนาม (tactical field care : warm zone) - รักษาตาม Airway-Breathing-Circulation และป้องกันกระดูกสันหลังคอบาดเจ็บ
Airway (เปิดทางเดินหายใจ) - headtilt, chinlift หรือ jawthrust, ใส่ท่อหลอดลม, laryngeal mask airway
Breathing (ช่วยหายใจ) - ให้ออกซิเจนต่อกับเครื่องช่วยหายใจ ใช้เข็มเจาะโพรงปอดเพื่อเอาลมออก ใส่ท่อระบายลมออกจากโพรงปอด (intercostal drainage)
Circulation (ช่วยระบบไหลเวียนเลือด) - เปิดเส้นเลือดให้สารน้ำ ปิดแผลให้เลือดหยุดไหล
3. การรักษาระหว่างขนย้าย (combat casualty evacuation : cold zone) - ตั้งโซนต่าง ๆ ในการดูแลและขนย้าย ประเมินสัญญาณชีพ ให้ยาแก้ปวด ดามเฝือก ให้ยาฆ่าเชื้อ และทำการขนย้าย
เอกสารอ้างอิง
1. Chan Jimmy T.S., Chow Yuk-yin. Tactical EMS Medicine. In Tintinalli Judith E., Cameron Peter, Holliman C. James editors. EMS A Practical Global Guidebook. USA: People’s Medical Publishing House; 2010:617-32.
2. Callaway David W., M.D. Tactical Emergency Medicine. 2006 Feb 25. Available from: http://www.google.co.th/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=1&ved=0CCgQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.ncemsf.org%2Fabout%2Fconf2006%2Fpresentations%2Fcallaway%2520-%2520tactical%2520ems.pdf&ei=YHRiUtqKNcfIrQevm4GwCg&usg=AFQjCNHt4z6zAio7KYo7qFGrI-2wMG52hw&sig2=ZiZf10zyv3YL6fM45J8-TA.
3. National Association of Emergency Medical Technicians. Tactical Combat Casualty Care Guidelines. TCCC Guidelines and Curriculum 2012 September 17. Available from: http://www.naemt.org/Libraries/PHTLS%20TCCC/TCCC%20Guidelines%20120917.sflb
4. Callaway DW; Smith ER; Cain J; Shapiro G; Burnett WT; McKay SD; and Mabry R. Tactical Emergency casualty care (TECC): guidelines for The Provision of Prehospital Trauma care in high Threat Environments. Journal of Special Operations Medicine; Vol. 11;ed 3; Summer/Fall 11:104-22.
5. Elliot Carhart, EdD, RRT, NRP, NCEE. How to Develop Tactical EMS Protocols. EMSWORLD. 2012 Feb 1[cited 2013 Oct 15]: [5 screens]. Available from: http://www.emsworld.com/article/10604181/how-to-develop-tactical-ems-protocols
6. Indiana University. Tactical EMS. 2013: [1 screen]. Available from: http://iu-iusm-emer.ads.iu.edu:8081/iuem/divisions/out-of-hospital-medicine/tactical-ems1
7. Morrissey Jim. Tactical EMS: An overview. PoliceOne.com.2013:[1 screen]. Available from: http://www.policeone.com/police-products/tactical/tactical-medical/articles/6352966-Tactical-EMS-An-overview/
