Sudden Sniffing Death Syndrome
พัชรพล ชูวงศ์โกมล, นักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 6
นพ.ไชยพร ยุกเซน, อาจารย์แพทย์
ผศ.พญ.รพีพร โรจน์แสงเรือง, อาจารย์แพทย์
ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
ชายไทย อายุ 41 ปี มาด้วยหายใจหอบเหนื่อย 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล เดิมผู้ป่วยมีประวัติติดการดมกาวมาตั้งแต่อายุ 14 ปี และมีภาวะแทรกซ้อนเป็นภาวะเลือดเป็นกรดจากไตผิดปกติชนิดที่ 1 (renal tubular acidosis type I) ในครั้งนี้ผู้ป่วยเริ่มมีอาการผิดปกติเมื่อ 7 วันก่อน คือญาติพบว่าผู้ป่วยดมแต่กาวอย่างเดียว ไม่กินข้าว และเริ่มสังเกตว่าผู้ป่วยดูหอบเหนื่อย อ่อนเพลียกว่าปกติ จนกระทั่ง 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล พบว่าผู้ป่วยเหนื่อยหอบมากขึ้น เรียกไม่ค่อยรู้ตัว จึงเรียกรถพยาบาลไปรับจากบ้านเพื่อนำส่งโรงพยาบาล ระหว่างทางผู้ป่วยเริ่มมีลักษณะอาการหอบเหนื่อยจนต้องหอบเฮือก (air hunger) เมื่อมาถึงห้องฉุกเฉินพบว่าคลำชีพจรไม่ได้แล้ว คลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็น Pulseless Electrical Activity แพทย์จึงเริ่มทำการกดหน้าอกกู้ชีพ (Cardiopulmonary Resuscitation) จนกระทั่งสามารถคลำชีพจรได้ และคลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็น sinus tachycardia โดยใช้เวลาไปทั้งสิ้น 5 นาที และได้ฉีดยา adrenaline 1 amp เข้ากระแสเลือดจำนวน 2 ครั้งด้วยกัน
ระหว่างนั้นแพทย์ได้ทำการสืบค้นหาสาเหตุของการที่ผู้ป่วยมีอาการดังกล่าว โดยการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม รวมถึงให้การช่วยเหลือในด้านอื่น ๆ เช่น การใส่ท่อช่วยหายใจ (endotracheal tube) การให้สารน้ำทดแทนเนื่องจากผู้ป่วยมีสภาวะช็อก จากนั้นจึงได้ส่งผู้ป่วยขึ้นหอผู้ป่วยวิกฤต (ICU) เพื่อรับการดูแลต่อไป
ทีมแพทย์ที่ทำการรักษานึกถึงสาเหตุในครั้งนี้ว่าน่าจะเกิดจากพิษของสาร Toluene ที่มีผลต่อระบบหลอดเลือดและหัวใจ (cardiovascular system) ทำให้เกิดการเต้นของหัวใจผิดจังหวะ (cardiac arrhythmia) ชนิด Ventricular tachycardia หรือ Ventricular fibrillation ได้ ซึ่งสาร Toluene สามารถพบได้ในกาวที่ผู้ป่วยใช้ดมได้ รวมทั้งจากผลทางห้องปฏิบัติการออกมาสนับสนุนข้อสันนิษฐานดังกล่าวด้วย คือพบลักษณะ metabolic acidosis with severe hypokalemia และตรวจพบค่า Creatinine phosphokinase สูง แสดงว่ามีภาวะกล้ามเนื้อสลายตัว (Rhabdomyolysis) ร่วมด้วย ดังนั้น แพทย์จึงได้ตรวจเพิ่มเติมเกี่ยวกับสารนี้ในร่างกายของผู้ป่วยต่อไป โดยการเจาะเลือดเพื่อตรวจหาสาร Toluene และสาร Metabolite ซึ่งก็คือ Hippuric acid ในระหว่างที่รอผลของสารดังกล่าวจึงได้ทำการดูแลรักษาอย่างต่อเนื่องและใกล้ชิด โดยเน้นให้การรักษาแบบประคับประคอง เนื่องจากไม่มีการรักษาที่จำเพาะเจาะจงกับผู้ป่วย
การรักษาแบบประคับประคอง ได้แก่ การแก้ไขภาวะเกลือแร่ผิดปกติ (electrolyte imbalance-hypokalemia, hypocalcemia, hypophosphatemia, hyperchlorhidemia) การแก้ไขภาวะการเป็นกรดในเลือด (acidosis) การเพิ่มการขับปัสสาวะเพื่อกำจัดสาร metabolite ของ Toluene การเฝ้าระวังคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างใกล้ชิด (monitor ECG) เพื่อระวังการเกิด QT prolongation ซึ่งอาจเป็นสาเหตุให้เกิดภาวะหัวใจหยุดเต้นได้อีกครั้ง
พิษของสาร Toluene
Toluene เป็นสารในกลุ่ม Hydrocarbon & Volatile substance แบ่งอยู่ในชนิดย่อยคือ Cyclic aromatic ซึ่งเป็นกลุ่มสารที่สามารถพบได้ทั่วไปในบ้านเรือนหรือตามสถานที่ทำงานต่าง ๆ เนื่องจากสาร Toluene พบได้ในส่วนผสมของกาว สเปรย์พ่นสีอะครีลิค และปูนพลาสเตอร์ ซึ่งสารดังกล่าวส่วนมากมักจะอยู่ในสภาวะของเหลว การที่ร่างกายจะได้รับพิษจากสารชนิดนี้ได้ก็โดยการสูดดมเป็นส่วนใหญ่ เช่น ผู้ป่วยที่ติดการดมกาว เป็นต้น สาร Toluene ที่ได้จากการสูดดมเข้าไปมักจะดูดซึมเข้าสู่ระบบต่าง ๆ ของร่างกาย ทำให้เกิดความผิดปกติที่รุนแรงตามมาได้
ภาวะแทรกซ้อนจากความเป็นพิษ
ความผิดปกติที่พบได้มากที่สุดจากสาร Toluene คือ ระบบไตและเกลือแร่ (renal and metabolic system) ความผิดปกติที่พบได้ในระบบไตก็คือ โรคเลือดเป็นกรดจากภาวะไตผิดปกติ (renal tubular acidosis) แม้ว่าจะยังไม่ทราบกลไกการเกิดความผิดปกตินี้อย่างชัดเจนเพียงพอ แต่จากการศึกษาพบว่าผู้ป่วยส่วนมากจะมีภาวะความผิดปกติดังกล่าว ซึ่งก่อให้เกิดภาวะเลือดเป็นกรดจากการที่มีคลอไรด์สูงร่วมกับมีภาวะโปแตสเซียมต่ำในเลือดได้ (normal anion gap hyperchloremic acidosis with hypokalemia) และ urine pH > 5.5 แต่ในบางครั้งอาจพบว่ามีภาวะ wide anion gap metabolic acidosis ได้ เนื่องจากสาร hippuric acid และ benzoic acid ซึ่งเป็นสาร metabolite ของ Toluene โดยมักพบภาวะนี้ในกลุ่มผู้ใช้สารมาเรื้อรัง (chronic users) อาการของผู้ป่วยที่พบได้บ่อยคือ อาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ ซึ่งเป็นสาเหตุมาจากความผิดปกติของเกลือแร่โปแตสเซียมในเลือดที่ต่ำกว่าปกติ สามารถพบค่าต่ำได้ < 2 มอค./ ลิตร (คนปกติมีค่าอยู่ในช่วง 3.5-5.5 มอค./ ลิตร) นอกจากนี้ยังพบภาวะกล้ามเนื้อสลายตัว (rhabdomyolysis)ได้บ่อยอีกด้วย
สำหรับความผิดปกติในระบบหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular system) มักทำให้เกิดหัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะ (ventricular dysrhythmia) ได้แก่ ventricular tachycardia หรือ ventricular fibrillation ซึ่งเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้ อันเกิดจากสารมีการดูดซึมเข้าสู่ระบบต่าง ๆ ของร่างกายจากทางระบบทางเดินอาหารหรือระบบทางเดินหายใจ รวมทั้งทำให้เกิดกลุ่มโรคที่มีการเสียชีวิตเฉียบพลันหลังจากได้รับสารดังกล่าวไปที่เรียกว่า Sudden Sniffing Death Syndrome
ความผิดปกติในระบบอื่นที่พบได้เช่นกัน ได้แก่ ระบบการหายใจ ระบบประสาททั้งส่วนกลางและส่วนปลาย (central and peripheral nervous system) ระบบทางเดินอาหารและท่อน้ำดี ระบบโลหิตและผิวหนัง โดยในแต่ระบบก็จะมีระดับความรุนแรงแตกต่างกันไป จากเล็กน้อยจนถึงเสียชีวิตได้
Sudden Sniffing Death Syndrome
คือ ภาวะที่เกิดการหยุดเต้นของหัวใจเฉียบพลัน (cardiac arrest) เนื่องจากการได้รับการสูดดมสารที่มีพิษบางชนิด โดยไม่จำเป็นว่าจะต้องเกิดในเฉพาะผู้ที่ใช้สารอย่างเป็นประจำเท่านั้น อาจจะเกิดขึ้นได้ในผู้ที่ใช้สารเพียงครั้งแรกเพียงครั้งเดียว (พบได้ 22%)2 หนึ่งในสารที่ทำให้เกิดภาวะนี้ ได้แก่ สาร Toluene เป็นภาวะที่พบได้น้อย โดยภาวะนี้ไม่สามารถตรวจได้จากการชันสูตรศพทั่ว ๆ ไป
กลไกการเกิดจากการที่สารพิษดังกล่าวได้กระตุ้นให้ร่างกายตอบสนองต่อสารสื่อประสาท Adrenaline มากขึ้น ร่วมกับการที่มีสารชนิดนี้เพิ่มปริมาณขึ้นเฉียบพลัน (adrenaline surge) ในร่างกาย ไม่ว่าจะเกิดจากการตื่นเต้น ตื่นกลัว หรือการเห็นภาพหลอนก็ทำให้เกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะอย่างรุนแรงจนเสียชีวิตได้ (fatal cardiac arrhythmia)3,4,12
นอกจากนี้สาร Toluene มีความสามารถในการแทนที่ของออกซิเจนในปอด ทำให้เกิดภาวะออกซิเจนต่ำในเนื้อเยื่อต่าง ๆ ได้ (hypoxia) แต่ในภาวะนี้จะไม่มีการกระตุ้นการหายใจทดแทนความผิดปกตินี้ เนื่องจากการหายใจมีตัวกระตุ้นจากการที่คาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง ไม่ใช่จากการที่มีออกซิเจนในเลือดต่ำ การสูดดมสารนี้ทำให้มีการนำคาร์บอนไดออกไซด์ออกจากร่างกายไปด้วย ดังนั้น แม้ว่าร่างกายรวมทั้งสมองจะขาดออกซิเจนก็จะไม่มีอาการแสดงออกว่าหายใจเร็วขึ้นแต่อย่างใด ซึ่งแตกต่างจากผู้ป่วยที่ขาดออกซิเจนทั่ว ๆ ไป จนเมื่อถึงจุด ๆ หนึ่งที่ร่างกายไม่สามารถทนรับภาวะขาดออกซิเจนได้ก็จะเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลันจากการขาดออกซิเจนในทันที (cardiac arrest due to severe hypoxia and hypoventilation)5
การตรวจวินิจฉัย
ในผู้ป่วยที่มีการใช้สาร Toluene ที่สำคัญที่สุดคือ มีประวัติการใช้สารดังกล่าวมาก่อน โดยควรตรวจสอบให้แน่ชัดถึงชนิด ส่วนผสม ความเข้มข้น และระยะเวลาที่ใช้ เพื่อเป็นตัวช่วยพิจารณาความรุนแรงของโรคด้วย นอกจากประวัติดังกล่าวแล้ว ผลทางห้องปฏิบัติการก็สามารถช่วยสนับสนุนได้โดยตรวจพบระบบต่าง ๆ ที่เกิดความผิดปกติ เช่น ระบบไตและเกลือแร่ อาจจะพบว่ามีค่าโปแตสเซียมในเลือดต่ำ (hypokalemia) มีการทำงานของไตแย่ลง (rising BUN, Cr) มีค่าความเป็นกรดในเลือดสูงขึ้น (acidosis) ส่วนระบบหัวใจอาจจะพบลักษณะการเต้นของหัวใจผิดปกติไป หรือผู้ป่วยอาจจะมีอาการหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลัน เป็นต้น สำหรับการตรวจหาสารพิษในร่างกายนั้น ไม่มีผลที่เป็นค่าตัวเลขอย่างแน่ชัด
การรักษา
ในกรณีที่ผู้ป่วยมาด้วยภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะหรือหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลัน เช่น จาก Sudden Sniffing Death Syndrome การรักษาก็ไม่แตกต่างจากภาวะหัวใจหยุดเต้นจากสาเหตุอื่น ๆ เพียงแต่ในกรณีนี้ไม่แนะนำให้ใช้สารกลุ่ม catecholamine ซึ่งได้แก่ สาร adrenaline และ dopamine ทั้งนี้เพื่อป้องกันการที่จะเป็นตัวกระตุ้นก่อให้เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะมากยิ่งขึ้น และทำให้การช่วยชีวิตสำเร็จยากยิ่งขึ้น7 ดังนั้น แพทย์อาจพิจารณาให้ยาควบคุมการเต้นของหัวใจเพื่อควบคุมลักษณะการเต้นของหัวใจ โดยพิจารณาให้ amiodarone 5 มก./กก. ทางหลอดเลือดดำ หรือ lidocaine 1 มก./กก. ทางหลอดเลือดดำ ซึ่งมีรายงานว่าได้ผลในเด็ก8
ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ได้มีปัญหาเรื่องภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลัน ให้เริ่มดูแลผู้ป่วยตามหลักการทั่ว ๆ ไป (ดังตารางที่ 1) ได้แก่
1. ทางเดินหายใจและการหายใจ (airway and breathing) คือ การเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง การให้ออกซิเจน การให้ยาขยายหลอดลมชนิดเบต้า 2 รวมทั้งการใช้เครื่องช่วยหายใจ
2. ระบบหัวใจ คือการให้สารน้ำทดแทน โดยห้ามใช้สารในกลุ่ม catecholamine
3. การลดการปนเปื้อนของสารพิษ (decontamination) คือ การนำสารพิษที่หลงเหลือออกจากตัวผู้ป่วยทั้งบนเสื้อผ้าหรือบนผิว โดยการใช้น้ำและสบู่ล้างออก ถ้าหากมีการกินสาร Toluene เข้าไป ในหัวข้อนี้ยังคงเป็นข้อถกเถียงกันอยู่ภายในแวดวงวิชาการว่าการล้างสารพิษออกทางสายทางช่องปาก (OG tube) แม้ว่าจะทำภายใน 1 ชั่วโมงหลังการกิน รวมถึงการใช้ผงถ่าน (activated charcoal) มีประโยชน์มากกว่าจริงหรือไม่ แต่โดยมากมักจะไม่แนะนำให้ทำ เพราะจากการศึกษาพบว่ามีโอกาสทำให้เกิดการสำลักลงปอด (aspiration) และผงถ่านยังมีความสามารถในการจับสารดังกล่าวต่ำ รวมถึงมีโอกาสทำให้เกิดการอาเจียนและเข้าสู่ปอดได้ง่ายเช่นกัน9 นักพิษวิทยาบางท่านแนะนำให้ทำการล้างพิษออกได้เมื่อสงสัยว่าสารนั้นเป็นอันตรายรุนแรงต่อระบบต่าง ๆ ของร่างกาย และผู้ป่วยมีประวัติกินเข้าไปในปริมาณมาก10
4. การรักษาแบบประคับประคอง (supportive treatment) เช่น การแก้ไขระดับเกลือแร่ ตารางที่ 1 การรักษาผู้ป่วยที่ได้รับสารไฮโดรคาร์บอน1
สรุป
สาร Toluene เป็นสารที่มีอันตราย โดยมักใช้ในทางที่ผิด คือใช้เป็นสารเสพติดจากการสูดดม ซึ่งอาจทำให้เกิดอันตรายในหลาย ๆ ระบบได้ สารนี้สามารถก่อให้เกิดภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลัน ซึ่งเป็นกลุ่มอาการที่เรียกว่า “Sudden Sniffing Death Syndrome” ซึ่งเป็นภาวะที่อันตรายถึงแก่ชีวิตได้ และมีการดูแลรักษาที่แตกต่างจากการรักษาภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลันเล็กน้อย คือยาที่ใช้จะไม่นิยมให้ใช้กลุ่ม catecholamine เนื่องจากสาเหตุก็เกิดจากการที่ร่างกายตอบสนองต่อสารadrenaline มากเกินไปจึงทำให้หัวใจเต้นผิดจังหวะ และเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้นในที่สุด มีการศึกษาในเด็กให้ใช้ amiodarone หรือ lidocaine ในการรักษาจะได้ผลที่ดี
ภาวะนี้เกิดขึ้นได้กับทุกคนที่สูดดมสารนี้ แม้ว่าจะใช้เป็นครั้งแรกก็มีโอกาสเกิดได้ ไม่จำเป็นที่จะต้องเกิดในผู้ที่ใช้สารนี้เรื้อรัง จึงเป็นเรื่องที่ควรให้ความสนใจและป้องกันการเกิด โดยการรณรงค์เรื่องการใช้สารนี้ในทางที่ถูกต้อง
เอกสารอ้างอิง
1. Derrick DL, Christina LC, Judith ET. Chapter 193. Hydrocarbons and Volatile Substances. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Complehensive Study Guide. 7th ed. US: McGraw-Hill, 2010.
2. Bronstein AC, Spyker DA, Cantilena LR Jr, Green JL, Rumack BH, Giffin SL. 2008 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers' National Poison Data System (NPDS): 26th annual report. Clin Toxicol (Phila) 2009 Dec;47(10):911-1084.
3. Bass M. Sudden sniffing death. JAMA 1970;212:2075-9.
4. Shepherd RT. Mechanism of sudden death associated with volatile substance abuse. Hum Toxicol 1989;8:287-91.
5. Lewander WJ, Aleguas A. Petroleum distillates and plant hydrocarbons. In: Shannon MW, Borron SW, Burns MJ. , editors. Haddad and Winchester's Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose. 4th ed., Saunders Elsevier, Philadelphia; 2007:1343.
6. LoVecchio F, Fulton SE: Ventricular fibrillation following inhalation of Glade air freshener. Eur J Emerg Med 2001 Jun;8(2):153-4.
7. Edwards KE, Wenstone R. Successful resuscitation from recurrent ventricular fibrillation secondary to butane inhalation. Br J Anaesth 2000;84:803-5.
8. Vale JA. Position statement: gastric lavage. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol 1997;35:711-9.
9. Press Edward, Adams William C., Chittenden R. F., Christian Joseph R., Grayson Robert, Stewart Colin C., Everist Bruce W. Co-operative kerosene poisoning study. Evaluation of gastric lavage and other factors in the treatment of accidental ingestion of petroleum distillate products. American Academy of Pediatrics 1962 April1;29(4):648-74.
10. M. Vural, K. Ögel. Bağımlılık Dergisi. Sudden sniffing death syndrome due to toluene ex- posure. Journal of Dependence 2007;8(3):141-5.
11. Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR). 2000. Toxicological profile for Toluene. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service. Available from URL:http://www.atsdr.cdc.gov/mmg/mmg.asp?id=157&tid=29
12. Norman A. Paradis, Henry R. Halperin, Karl B. Kern. Cardiac Arrest: The Science and Practice of Resuscitation Medicine. 2nd ed: 1030-3.
