30 บาทรักษาทุกโรคเป็นนโยบายประชานิยมที่ดีจริงหรือ ? (ตอนที่ 2)

วิวัฒนาการของนโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรคจากเริ่มต้นจนปัจจุบัน

ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้ดำเนินการตาม พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 โดยการเริ่มต้นจากแนวคิดของกลุ่มสมาชิกชมรมแพทย์ชนบท ซึ่ง นพ.วิชัย โชควิวัฒน อดีตประธานชมรมแพทย์ชนบท ซึ่งได้รับการยกย่องว่าเป็น “พี่ใหญ่ของชมรมแพทย์ชนบท” ได้เขียนเล่าไว้ในนิตยสาร “แพทยสภาสาร” ปีที่ 37 ฉบับที่ 1 มกราคม-เมษายน พ.ศ. 2551 ใจความว่า นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ซึ่งในขณะนั้นดำรงตำแหน่งรองปลัดกระทรวงสาธารณสุข ได้ไปนำเสนอโครงการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกับ พ.ต.ท.ทักษิณ ชินวัตร นายกรัฐมนตรีในขณะนั้น และใช้เวลาเพียง 45 นาทีในการอธิบายแนวทางในการดำเนินการของโครงการนี้ ซึ่ง พ.ต.ท.ทักษิณ ชินวัตร ได้ตกลงให้เดินหน้าโครงการนี้ทันที โดยการเสนอ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 และ นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ได้รับตำแหน่งเป็นเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เป็นคนแรก ซึ่งเป็นบุคคลที่มีความสำคัญในการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่จะต้องนำไปจ่ายให้แก่สถานพยาบาลต่าง ๆ ที่ได้รักษาผู้ป่วยที่มีสิทธิ์ในหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

การดำเนินการในโครงการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ตั้งแต่เริ่มต้นก็คือ ในจำนวนประชาชนไทยทั้งประเทศ 63 ล้านคนนั้น มีประชาชนที่ได้รับสิทธิ์ในหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเพียง 47 ล้านคนเศษดังกล่าวแล้ว (ประมาณการเฉพาะตัวเลขกลม ๆ) ประชาชนที่มีสิทธิ์ในระบบนี้ได้รับการตรวจรักษาสุขภาพโดยเสียค่าใช้จ่ายเพียงครั้งละ 30 บาท โดยยกเว้นสำหรับผู้มีรายได้น้อยประมาณ 20 ล้านคนที่ไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใด ๆ ต่อมาภายหลังจากที่รัฐบาล พ.ต.ท.ทักษิณ ชินวัตร ถูกรัฐประหารจากทหารในวันที่ 19 กันยายน พ.ศ. 2549 รัฐบาลที่ตั้งขึ้นภายหลังการปฏิวัติได้ยกเลิกการจ่ายเงิน 30 บาท ทำให้ประชาชนที่มีสิทธิ์ทั้งหมดประมาณ 47 ล้านคนไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใดในการไปรับการตรวจรักษา (หรือใน พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 เขียนว่า ไปรับบริการสาธารณสุข) ทำให้ประชาชนมีความนิยมชมชอบโครงการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมาก เป็นที่กล่าวขวัญว่า โครงการนี้ทำให้ พ.ต.ท.ทักษิณ ชินวัตร ได้ชัยชนะอย่างถล่มทลายในการเลือกตั้งสมัยที่ 2

แต่มีการกล่าวหาเรื่องทุจริตคอร์รัปชันอย่างมากมายในรัฐบาล พ.ต.ท.ทักษิณ ชินวัตร ทำให้ประชาชนออกมาชุมนุมคัดค้านและขับไล่รัฐบาลอย่างต่อเนื่องหลายเดือน จนทำให้คณะทหารออกมายึดอำนาจ และพ.ต.ท.ทักษิณ ชินวัตร ต้องหนีออกนอกประเทศ และถูกตัดสินจำคุก 2 ปีในคดีซื้อที่ดินรัชดา และถูกยึดทรัพย์สินคืนแผ่นดิน 46,000 ล้านบาทในคดีทุจริตอื่น

แต่อย่างไรก็ตาม ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินี้ ไม่ว่าจะมีรัฐบาลใหม่หลังจากการเลือกตั้งในปี พ.ศ. 2551 ที่ได้นายสมัคร สุนทรเวช เป็นนายกรัฐมนตรี หรือต่อมาคือรัฐบาลนายสมชาย วงศ์สวัสดิ์ รวมทั้งรัฐบาลนายอภิสิทธิ์ เวชชาชีวะ ต่างก็ยังคงมีการดำเนินการตาม พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยไม่เก็บค่าใช้จ่ายใด ๆ อยู่เหมือนเดิม เนื่องจากทุกรัฐบาลต่างก็กลัวจะเสียคะแนนเสียงและไม่ได้รับความนิยมจากประชาชนเหมือนเดิม

ต่อมาในยุคของรัฐบาลชุดปัจจุบันคือ รัฐบาลของ น.ส.ยิ่งลักษณ์ ชินวัตร ได้มีความพยายามที่จะกลับมาเก็บเงินครั้งละ 30 บาทอีกครั้ง แต่ก็ได้รับการต่อต้านจากกลุ่มคนที่เรียกว่า “กลุ่มคนรักหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” ซึ่งถ้าดูรายชื่อแล้วก็คือ กลุ่มของ NGO สาธารณสุข ซึ่งมีความสัมพันธ์ใกล้ชิดกับกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในกลุ่มของชมรมแพทย์ชนบท และคนเหล่านี้ต่างก็เคยเป็นหรือกำลังเป็นกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติด้วย

ถึงแม้นายวิทยา บุรณศิริ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขจะพยายามที่จะหาทางออกโดยประกาศให้เก็บเงิน 30 บาทอีกครั้ง ก็จะถูกโจมตีจากคนรักหลักประกันสุขภาพ จนในที่สุดก็ประกาศยกเว้นที่จะไม่เก็บเงินอีก 21 กลุ่ม ซึ่งรวมกลุ่มคนที่ไม่ต้องการจะจ่ายเงินก็ได้ !

ผลกระทบของโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค

1. เป็นโครงการประชานิยมที่ช่วยลดปัญหาความยากจนของประชาชนได้ นโยบาย 30 บาททำให้ประชาชนชอบใจเพราะประหยัดเงินในการไปรับการรักษา โดยประชาชนที่มีสิทธิ์ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติไม่ต้องจ่ายเงินของตนเองในการรักษาสุขภาพ และ TDRI ได้สำรวจพบว่า โครงการ 30 บาทรักษาทุกโรคนี้ เป็นโครงการที่ช่วยลดความยากจนของประชาชนได้ทั้ง ๆ ที่ไม่ใช่โครงการที่มีเป้าหมายที่จะลดความยากจนเลย

2. ประชาชนเรียกร้อง “สิทธิ์ในการได้รับการตรวจรักษา” เนื่องจากว่า ประชาชนที่มีสิทธิ์ในโครงการ 30 บาทนี้ มีทั้งประชาชนที่ยากจนและไม่ยากจน แต่ไม่ต้องมีส่วนร่วมจ่ายเงินในการไปรับการรักษาในสถานพยาบาลเลย ทำให้ประชาชนบางคนไปเรียกร้องให้แพทย์สั่งยา สั่งการตรวจรักษาที่แพทย์ยังไม่เห็นว่าจำเป็นจะต้องตรวจรักษาหรือให้ยา ทำให้เกิด “ความต้องการการรักษาเทียมหรือยังไม่จำเป็น” โดยที่แพทย์อาจไม่อยากจะโต้แย้งหรือไม่อาจอธิบายให้ผู้ป่วยฟังจนเข้าใจได้ เนื่องจากอาจจะเสียเวลานาน และผู้ป่วยอาจเกิดความเข้าใจผิดว่าแพทย์ไม่ยอมให้การรักษา ซึ่งอาจจะนำไปสู่ความขัดแย้งและอาจทำให้แพทย์ถูกร้องเรียนหรือฟ้องร้องได้ แพทย์จึงยอมทำตามที่ผู้ป่วยเรียกร้องต้องการ อันเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้ค่าใช้จ่ายในการตรวจรักษาผู้ป่วยของโรงพยาบาลเพิ่มขึ้นมากเกินความจำเป็น

3. ประชาชนอาจจะไม่ได้รับการรักษาตามมาตรฐาน จนอาจจะมีผลเสียหายต่อผู้ป่วย อาจจะทำให้มีอาการเรื้อรัง อาการของโรคไม่ตอบสนองต่อการรักษา ทั้งนี้มีสาเหตุมาจากโรงพยาบาลได้รับงบประมาณในการตรวจรักษาผู้ป่วยจาก สปสช. ไม่เพียงพอสำหรับการรักษาตามมาตรฐานการแพทย์ที่ดีที่สุด และโรงพยาบาลไม่สามารถ “กำหนดราคาการรักษาได้ตามต้นทุนที่ใช้ไปจริง” แต่ สปสช. เองเป็นผู้กำหนดราคากลางของการรักษาที่ต่ำกว่าราคาต้นทุนของโรงพยาบาล (ผู้ชื้อเป็นผู้กำหนดราคาซื้อที่ต่ำกว่าราคาที่จะขายไม่ขาดทุน) แต่เมื่อถึงเวลาจ่ายเงินจริง ผู้ซื้อก็ไม่ได้จ่ายเงินตามราคาที่ผู้ซื้อเองได้ตั้งไว้ กลับจ่ายเงินน้อยลงไปกว่าราคากลางที่กำหนดอีก ทำให้โรงพยาบาลส่วนมากประสบภาวะขาดทุนต่อเนื่องตั้งแต่ปีแรกของการดำเนินโครงการ 30 บาท

เมื่อ สปสช. ไม่สามารถหาเงินงบประมาณมาจ่ายเพิ่มให้แก่โรงพยาบาลได้ สปสช. ก็กล่าวหาว่าแพทย์และโรงพยาบาลใช้เงินฟุ่มเฟือย ไม่ประหยัด สปสช. ก็จะทำงานประสานกับ สวรส. (สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข) ในการเสนอให้คณะรัฐมนตรีจัดตั้งองค์กรเพื่อพิจารณารายการยาในบัญชียาหลักแห่งชาติเป็นคณะกรรมการยาระดับชาติ รวมทั้งตั้งคณะกรรมการไปตรวจสอบการใช้ยาในระบบสวัสดิการข้าราชการ โดยเป็นองค์กรสังกัดกับ สวรส.

คณะกรรมการยาแห่งชาติก็จะพิจารณาจัดรายการยาตามที่คณะกรรมการเห็นสมควรว่าจำเป็นสำหรับการรักษา แต่ไม่ได้เหมาะสมและทันสมัยหรือมีประสิทธิผลสูงสุดในการรักษาอาการป่วยที่ยุ่งยาก ซับซ้อนในโรงพยาบาลระดับสูง และกำหนดให้แพทย์สั่งจ่ายยาให้ผู้ป่วยได้เฉพาะยาที่มีอยู่ในรายการบัญชียาหลักแห่งชาติเท่านั้น จึงทำให้ผู้ป่วยในระบบ 30 บาท ไม่ได้รับยาที่เหมาะสมและทันสมัยที่สุดถ้าเป็นโรคที่ยุ่งยาก ซับซ้อน หรือมีอาการหนัก แต่แพทย์บางคนอาจจะตัดสินใจรักษาผู้ป่วยตามความเชี่ยวชาญเฉพาะ โดยเลือกใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ แต่เมื่อไปเบิกเงินค่ายาจาก สปสช. ไม่ได้ก็ทำให้โรงพยาบาลต้องรับภาระค่าใช้จ่ายนี้เอง ซึ่งเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้โรงพยาบาลมีภาระขาดทุนมากขึ้น จนเป็นภาระที่ทำให้ผู้บริหารเกิดความหนักอกหนักใจต่อภาระหนี้สิน และเลิกสั่งยานั้น ๆ เข้ามาไว้สำรองจ่ายในห้องยาของโรงพยาบาล ทำให้ผู้ป่วยในระบบอื่น เช่น สวัสดิการข้าราชการหรือผู้จ่ายเงินเองไม่ได้รับยานั้นไปด้วย

นอกจากการจำกัดการใช้ยาแล้ว สปสช. ยังมีระเบียบในการจำกัดการใช้เวชภัณฑ์ เครื่องมือแพทย์ หรืออวัยวะเทียมที่จำเป็นต้องใช้กับผู้ป่วย เนื่องจากงบประมาณที่ใช้ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินั้นไม่เพียงพอต่อการใช้จ่ายของโรงพยาบาลในการรักษาผู้ป่วย ทำให้หลาย ๆ โรงพยาบาลต้องประสบปัญหาการขาดเงินทุนหมุนเวียนในการจัดซื้อยา เครื่องมือแพทย์ และเวชภัณฑ์ต่าง ๆ ในการรักษาผู้ป่วย

4. ประชาชนบางกลุ่มไม่ได้รับการรักษาในโครงการ 30 บาท เช่น กรณีประชาชนที่ได้รับสารพิษจากบ่อขยะที่สระบุรี หรือประชาชนที่ต้องการตรวจโรคเพื่อไปทำงานต่างประเทศ ทั้งนี้เนื่องจาก สปสช. ปฏิเสธที่จะให้ “บริการสาธารณสุข”แก่ผู้ป่วยเหล่านี้ ทั้ง ๆ ที่ สปสช. โฆษณาเสมอว่า “รักษาทุกโรค”