ภาวะที่มีลมในช่องเยื่อหุ้มปอด (Pneumothorax)

นพ.กิตติ ตันตระวิวัฒน์, พทย์ประจำบ้านชั้นปีที่ 3 
อ.นพ.สรวิศ สวัสดิ์มงคลกุล, อาจารย์แพทย์ 
ผศ.พญ.รพีพร โรจน์แสงเรือง, อาจารย์แพทย์ 
ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี 

Pneumothorax หมายถึง ภาวะที่มีลมในช่องเยื่อหุ้มปอด สามารถแบ่งออกได้เป็น

1. Spontaneous Pneumothorax

หมายถึง ภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดซึ่งเกิดขึ้นเองในผู้ป่วยที่ไม่มีพยาธิสภาพที่ปอดมาก่อน (primary spontaneous pneumothorax; PSP) หรือในผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพในปอดอยู่เดิม (secondary spontaneous pneumothorax)

2. Iatrogenic Pneumothorax

หมายถึง ภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดซึ่งเกิดภายหลังการกระทำหัตถการทางการแพทย์ เช่น การเจาะดูดน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด การตัดชิ้นเนื้อปอด เป็นต้น

3. Traumatic Pneumothorax

หมายถึง ภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดซึ่งเกิดในผู้ป่วยที่ได้รับอุบัติเหตุ

ในที่นี้จะกล่าวถึงเฉพาะ spontaneous และ iatrogenic pneumothorax เท่านั้น

 

Primary Spontaneous Pneumothorax

คือภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดซึ่งเกิดขึ้นเองในผู้ป่วยที่ไม่มีพยาธิสภาพที่ปอดมาก่อน มักพบในผู้ป่วยเพศชายมากกว่าเพศหญิง คิดเป็นอัตราส่วน 15 รายต่อผู้ป่วยหนึ่งแสนรายต่อปี และ 5 รายต่อผู้ป่วยหนึ่งแสนรายต่อปี ตามลำดับ โดยมักจะเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่สูงมาก รวมถึงผู้ป่วยกลุ่มโรคทางพันธุกรรมอื่น ๆ เช่น Marfan’s syndrome เป็นต้น นอกจากนั้นยังพบว่าภาวะนี้มีความสัมพันธ์กับการสูบบุหรี่ โดยพบว่าผู้ป่วยที่สูบบุหรี่จะมีความเสี่ยงในการเกิดภาวะนี้ถึงร้อยละ 12 เมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่สูบบุหรี่ ซึ่งมีความเสี่ยงเพียงร้อยละ 0.1

อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันเชื่อว่าอาจมีความผิดปกติในเชิงโครงสร้างของปอดในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ซึ่งอาจไม่ได้ตรวจพบ หรือไม่มีอาการและอาการแสดงที่ผิดปกติมาก่อน ดังที่มีการศึกษาพบว่า มีการตรวจพบความผิดปกติที่เรียกว่า subpleural bleb ที่บริเวณส่วนยอดของปอดได้มากถึงร้อยละ 90 ในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยภาวะนี้ ภายหลังจากที่ได้นำผู้ป่วยตรวจเพิ่มเติมด้วยการเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan) หรือการตรวจดูช่องเยื่อหุ้มปอดด้วยกล้อง (thoracoscopy)

ข้อสันนิษฐานเบื้องต้นของการเกิดพยาธิสภาพดังกล่าว เชื่อว่าอาจเกิดจากการอุดกั้นของทางเดินหายใจขนาดเล็ก (small airway obstruction) ซึ่งเกิดขึ้นจากการที่มีเซลล์อักเสบ (inflammatory cell) ภายในทางเดินหายใจขนาดเล็กมากกว่าปกติ เป็นผลให้ถุงลมมีการโป่งขยาย (emphysema-like changes; ELC) คล้ายภาวะที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (chronic obstructive pulmonary diseases; COPD) นอกจากนั้นอาจเป็นเพราะความแตกต่างของความดันในช่องเยื่อหุ้มปอด ซึ่งมีค่าเป็นลบเมื่อเทียบกับความดันบรรยากาศ (negative pleural pressure gradient) เพิ่มขึ้นของบริเวณยอดปอดเมื่อเทียบกับส่วนฐาน ทำให้เกิด subpleural bleb ขึ้นบริเวณยอดปอดได้

 

Secondary Spontaneous Pneumothorax

ภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอด ซึ่งเกิดในปอดที่มีพยาธิสภาพอยู่เดิมพบในผู้ป่วยชายมากกว่าผู้หญิง คิดเป็นอัตราส่วนประมาณ 3 ต่อ 1 โดยพบมากที่สุดในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) ประมาณ 50-70% นอกจากนั้นยังพบได้ในผู้ป่วยมะเร็งปอด และผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อของปอด รวมถึงผู้ป่วยที่มีความผิดปกติทางพันธุกรรม เช่น cystic fibrosis เป็นต้น

 

อาการและอาการแสดง

อาการและอาการแสดงแตกต่างกันขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายด้าน เช่น ปริมาณของลมที่รั่วในช่องเยื่อหุ้มปอด อัตราเร็วในการสะสมของลมที่รั่วในช่องเยื่อหุ้มปอด และความผิดปกติของปอดเดิมของผู้ป่วย เป็นต้น โดยอาการที่อาจพบ ได้แก่ เจ็บหน้าอกข้างเดียวกับที่มีลมรั่ว เหนื่อย หายใจไม่สะดวก แน่นหน้าอก อาการแสดงที่สามารถตรวจพบได้ เช่น การขยับตัวของทรวงอกลดลงในข้างที่มีลมรั่ว (decrease lung expansion) การได้ยินเสียงหายใจเบาลง และเคาะทรวงอกได้เสียงโปร่งมากกว่าปกติ (hyperresonance) เป็นต้น

หากผู้ป่วยที่สงสัยภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดและมีความผิดปกติของสัญญาณชีพ ให้คิดถึงภาวะ tension pneumothorax ด้วย เนื่องจากต้องการการรักษาอย่างรีบด่วนเพื่อรักษาชีวิตผู้ป่วย

 

การตรวจวินิจฉัย

นอกจากอาการและอาการแสดงแล้ว การตรวจเพิ่มเติมเพื่อช่วยในการวินิจฉัยภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอด ได้แก่

1. การตรวจภาพถ่ายรังสีของปอด

การตรวจภาพถ่ายรังสีของปอดถือว่าเป็นการตรวจที่สามารถทำได้ง่าย และมีประโยชน์ในการวินิจฉัยและวางแผนการรักษา

2. การตรวจด้วยอัลตราซาวนด์ (Ultrasonography)

ในปัจจุบันพบว่ามีการนำอัลตราซาวนด์มาเพื่อช่วยในการวินิจฉัยผู้ป่วยภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดมากขึ้น โดยเฉพาะในห้องฉุกเฉิน ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถยืนหรือนั่งได้ และในผู้ป่วยอุบัติเหตุ เป็นต้น

3. การตรวจด้วยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (Computerized tomography; CT scan)

การตรวจ CT scan ถือว่าเป็นการตรวจวินิจฉัยที่เป็นมาตรฐาน (gold standard) สามารถให้การวินิจฉัยและคำนวณปริมาณลมที่รั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดได้โดยมีความแม่นยำสูงที่สุด นอกจากนั้นยังสามารถตรวจพบพยาธิสภาพในปอดอื่น ๆ ได้ เช่น small pneumothorax, loculated pneumothorax เป็นต้น

 

การคำนวณปริมาณลมในช่องเยื่อหุ้มปอด (Pneumothorax Size Estimation)

ปริมาณลมในช่องเยื่อหุ้มปอดสามารถคำนวณได้คร่าว ๆ โดยภาพถ่ายรังสีในท่าตัวตรง (upright PA CXR) แต่พบว่าความแม่นยำต่ำเมื่อเทียบกับการคำนวณปริมาณด้วย CT scan อย่างไรก็ตาม ได้มีความพยายามในการคำนวณปริมาณลมจากภาพถ่ายรังสี เนื่องจากการทำ CT scan ยังไม่สามารถทำได้ในทุกโรงพยาบาล

สูตรที่ใช้ในการคำนวณปริมาณลม เช่น

ก. Rhea method วัดโดยใช้ค่าเฉลี่ยของ interpleural distance ในหน่วยเซนติเมตร ที่จุด apex, midpoint ของ upper half และ midpoint ของ lower half ในท่า upright และมา plot ใน nomogram ดังภาพที่ 1

 

 

 

 

 

 

 

ภาพที่ 1 การคำนวณด้วย Rhea method

 

ข. Light index

 

PTX% = 100% x [1 – (diameter of the lung/

diameter of the hemithorax)3]

 

 

ปัจจุบันมีการแบ่งขนาดของลมในช่องเยื่อหุ้มปอดเป็น large และ small pneumothorax โดยไม่ได้คำนึงถึงปริมาณของลมรั่วที่ได้จากการคำนวณ ซึ่งมีเกณฑ์ในการกำหนดแตกต่างกันออกไปตามแต่ละสถาบัน ที่นิยมใช้ได้แก่

a. British Thoracic Society Guideline (BTS) 2010

วัดระยะห่างจากเส้นเยื่อหุ้มปอดถึงผนังทรวงอกในตำแหน่งขั้วปอด หากพบว่าระยะห่างดังกล่าวมากกว่าหรือเท่ากับ 2 เซนติเมตร จัดอยู่ในกลุ่ม large pneumothorax และหากระยะดังกล่าวน้อยกว่า 2 เซนติเมตร จัดอยู่ในกลุ่ม small pneumothorax

b. American College of Chest Physicians (ACCP) 2001

วัดระยะห่างจากเส้นเยื่อหุ้มปอดถึงผนังทรวงอกในตำแหน่งยอดปอด หากพบว่าระยะห่างดังกล่าวมากกว่าหรือเท่ากับ 3 เซนติเมตร จัดอยู่ในกลุ่ม large pneumothorax และหากระยะดังกล่าวน้อยกว่า 3 เซนติเมตร จัดอยู่ในกลุ่ม small pneumothorax

 

ภาพที่ 2 แสดงตำแหน่งการวัดขนาดลมในช่องเยื่อหุ้มปอดระหว่าง BTS และ ACCP

 

การรักษา

เป้าหมายของการรักษาคือ การกำจัดลมที่รั่วอยู่ในช่องเยื่อหุ้มปอด ซึ่งวิธีการรักษาจะแตกต่างกันในผู้ป่วยแต่ละราย ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับอาการของผู้ป่วยเป็นหลัก โดยพิจารณาร่วมกับขนาดของลมที่รั่วในช่องเยื่อหุ้มปอด เพื่อเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสม

ในภาวะปกติ ลมที่รั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดสามารถถูกดูดซับไปเองในอัตราเร็วประมาณ 1.25-2.2% ต่อวันหากไม่ได้รับการรักษาใด การให้ออกซิเจนแก่ผู้ป่วยจะสามารถช่วยลดระยะเวลาในการดูดซับลมในช่องเยื่อหุ้มปอด 3-4 เท่า

นอกจากนั้นยังมีวิธีในการช่วยกำจัดลมที่รั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดด้วยวิธีอื่น ได้แก่ การเจาะดูดลมในช่องเยื่อหุ้มปอด (needle aspiration) และการใส่สายระบายทรวงอก (intercostal drainage) จากการศึกษาพบว่า หากเลือกผู้ป่วยได้เหมาะสมแล้ว อัตราความสำเร็จในการระบายลมในช่องเยื่อหุ้มปอดมักไม่ต่างกันในแต่ละวิธี โดยการเจาะดูดลมจะช่วยลดอัตราการนอนโรงพยาบาล (hospital admission) ได้

การเจาะดูดลมในช่องเยื่อหุ้มปอดสามารถทำได้โดยจัดท่าผู้ป่วยในท่านอนหงาย และยกหัวสูงทำมุมประมาณ 45 องศากับพื้นราบ ระหว่างการเจาะให้ผู้ป่วยดมออกซิเจน และมีการตรวจวัดสัญญาณชีพและปริมาณออกซิเจนในเลือด ตำแหน่งที่จะทำการเจาะ ได้แก่ ช่องระหว่างกระดูกซี่โครงที่ 2 และ 3 บริเวณกึ่งกลางของกระดูกไหปลาร้า (mid clavicular line)

การใส่สายระบายทรวงอกนั้น นิยมทำในตำแหน่งช่องระหว่างซี่โครงที่ 5 และ 6 บริเวณ anterior to mid axillary line ซึ่งเป็นตำแหน่งที่มีกล้ามเนื้อทรวงอกน้อยที่สุด เพื่อลดอาการเจ็บปวด นอกจากนั้นขนาดของสายระบายทรวงอกซึ่งมีขนาดเล็กกว่า (น้อยกว่า 14Fr) มีอัตราความสำเร็จในการระบายลมเทียบได้กับสายที่มีขนาดใหญ่ แต่ลดอาการเจ็บของผู้ป่วยได้เช่นกัน

ในการระบายลมทั่ว ๆ ไป ไม่แนะนำให้ทำการต่อเครื่องดูดลม (suction) ในช่วงแรก ทั้งนี้เพื่อป้องกันการระบายลมเร็วเกินไป ซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้น ได้แก่ re-expansion pulmonary edema โดยแนะนำให้ใช้ในกรณีที่ปอดขยายตัวไม่เต็มที่หลังใส่สายระบายลมแล้วเป็นเวลา 48 ชั่วโมงขึ้นไป โดยเลือกใช้เครื่องดูดชนิด high-volume และ low-pressure suction แนะนำให้ดูดด้วยความแรง -10 ถึง -20 เซนติเมตรน้ำ

เนื่องจากมีวิธีการหลากหลายในการระบายลมออกจากช่องเยื่อหุ้มปอด ดังนั้น แพทย์จึงต้องพิจารณาวิธีการที่เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย ซึ่งในปัจจุบันมีแนวทางการรักษาที่นิยมใช้ ได้แก่

1. British Thoracic Society Guideline (BTS) 2010

 

แผนผังที่ 1 แสดงแนวทางการรักษาตาม BTS 2010

 

2. American College of Chest Physicians (ACCP) 2001

 

แผนผังที่ 2 แสดงแนวทางการรักษา ดัดแปลงจาก ACCP 2001

 

Iatrogenic Pneumothorax

ภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดภายหลังการทำหัตถการทางการแพทย์ต่าง ๆ เช่น การเจาะดูดน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด (thoracentesis), การเจาะเส้นเลือดดำใหญ่ (subclavian or internal jugular vessel puncture), การตัดชิ้นเนื้อเยื่อหุ้มปอด (pleural biopsy) รวมถึงผู้ป่วยซึ่งใช้เครื่องช่วยหายใจก็สามารถเกิดภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดได้เช่นกัน โดยภาวะลมรั่วภายหลังการทำหัตถการทางการแพทย์นั้นส่วนใหญ่ประมาณ 89% จะสามารถดูดซึมและหายได้เองโดยไม่ต้องทำการระบายลมจากช่องทรวงอก ยกเว้นในกรณีผู้ป่วยที่จำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ แนะนำให้ทำการระบายลมในช่องทรวงอกด้วยสายระบายลมขนาดใหญ่ เพื่อป้องกันการเกิดภาวะ tension pneumothorax

 

ข้อบ่งชี้การส่งต่อผู้ป่วยเพื่อพิจารณาผ่าตัดรักษา

• second ipsilateral pneumothorax

• first contralateral pneumothorax

• มีลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดทั้ง 2 ข้าง

• persistent air leak or failure of lung to re-expand in 5-7 days

• spontaneous hemothorax

• อาชีพเสี่ยง (นักบิน นักดำน้ำ)

• หญิงตั้งครรภ์

 

คำแนะนำหลังผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลและการติดตามการรักษา

ผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับการจำหน่ายจากโรงพยาบาลควรได้รับคำแนะนำในการสังเกตอาการ หากมีอาการเหนื่อยหรือแน่นหน้าอก หายใจไม่สะดวกมากขึ้น ให้รีบติดต่อเพื่อทำการตรวจรักษาที่โรงพยาบาล รวมทั้งหลีกเลี่ยงการเดินทางทางอากาศยานจนกว่าภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดจะหายโดยสมบูรณ์ พิจารณาจากภาพถ่ายรังสีว่าไม่มีภาวะลมรั่วอีก และแนะนำให้งดกิจกรรมการดำน้ำอย่างเด็ดขาด เนื่องจากอาจทำให้เกิดภาวะลมรั่วขึ้นอีก และอาจอันตรายถึงชีวิตได้

 

เอกสารอ้างอิง

• Roger L. Humphries, J.W. Young. Chapter 71 Spontaneous and Iatrogenic Pneumothorax. In J.E. Tintinalli, J.S. Stapezynski, D.M. Cline, et al. editors. Tintinalli’s Emergency Medicine : A Comprehensive Study Guide, 7th ed. New York: McGraw-Hill Medical; 2010:471-4.

• Kosowsky Joshua M. Chapter 75 : Pleural Disease. In: Marx John A. editors. Rosen’s Emergency Medicine : concepts and clinical practice, 7th ed. Philadelphia: Mobsy Elsevier; 2010:939-46.

• Eric F. Reichman, Robert R. Simon. Tube thoracostomy. Emergency medicine prodedures. New York: McGraw-Hill; 2004:226-35.

• MacDuff Andrew, Arnold Anthony, Harvey John. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010;65 (Suppl 2):ii18-ii31.

• Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, Klein J, et al. Management of spontaneous pneumothorax: an American College of Chest Physicians Delphi consensus statement. Chest 2001 Feb;119(2):590-602.

• Light Richard W, MD. Secondary spontaneous pneumothorax in adults. UpToDate 2013 Oct 2. Available from: http://www.uptodate.com/contents/secondary-spontaneous-pneumothorax-in-adults?detectedLanguage=en&source=search_result &search=Secondary+ spontaneous+pneumothorax+in+adults&selectedTitle=1%7E20&provider=noProvider

• Stark Paul, MD. Imaging of pneumothorax. UpToDate 2013 Oct 2. Available from: http://www.uptodate.com/contents/imaging-of-pneumothorax?detectedLanguage=en&source=search_ result&search= Imaging+of+pneumothorax&selectedTitle=1%7E150& provider=noProvider

• Doelken Peter, MD, FCCP. Placement and management of thoracostomy tubes. UpToDate 2013 Oct 2. Available from: http://www.uptodate.com/contents/placement-and-management-of-thoracostomy-tubes?detectedLanguage=en&source=search_result&search=Placement+and+

management+of+thoracostomy+tubes&selectedTitle=1%7E150&provider=noProvider.