30 บาทรักษาทุกโรคเป็นนโยบายประชานิยมที่ดีจริงหรือ ? (ตอนที่ 3)

ต่อจากฉบับที่แล้ว

5. การขาดแคลนงบประมาณ นำไปสู่การเพิ่มอัตราค่าบริการผู้ป่วย ภายหลังจากการดำเนินการตามโครงการ 30 บาทมาเพียง 2 ปี ในปี พ.ศ. 2547 กระทรวงสาธารณสุขซึ่งมีโรงพยาบาลในสังกัดที่ต้องรับภาระในการรักษาผู้ป่วยทุกระบบมากที่สุดในประเทศไทย ต้องประสบปัญหาการขาดเงินหมุนเวียนจากระบบ 30 บาทมาก จึงได้มีการพิจารณาเพิ่มอัตราค่าตรวจรักษา ค่าบริการต่าง ๆ เช่น ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ (เช่น ตรวจเลือด สารคัดหลั่งต่าง ๆ จากร่างกาย ฯลฯ) ค่าตรวจพิเศษ เช่น การตรวจทางรังสี เอกซเรย์ รวมทั้งค่ายาและเวชภัณฑ์ ค่าผ่าตัดและการรักษา (หัตถการต่าง ๆ เช่น การผ่าตัด การคลอด การใส่เฝือก ฯลฯ) เพื่อที่โรงพยาบาลจะเรียกเก็บจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ระบบสวัสดิการข้าราชการ สำนักงานประกันสังคม และผู้ที่จ่ายเงินเอง (ไม่มีหลักประกันสุขภาพใด ๆ) เพื่อให้โรงพยาบาลต่าง ๆ มีรายได้จากการรักษาผู้ป่วยให้คุ้มทุนที่โรงพยาบาลต้องรับภาระในการดำเนินงาน

แต่ปรากฏว่า เงินค่าบริการต่าง ๆ และค่ารักษาผู้ป่วยนี้ โรงพยาบาลเรียกเก็บได้จากผู้ป่วยในระบบประกันสังคม และระบบสวัสดิการข้าราชการเท่านั้น โดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจะปฏิเสธไม่ยอมจ่ายเงินค่ารักษาตามที่โรงพยาบาลเรียกเก็บ จะตั้งราคากลางสำหรับการรักษาไว้ดังที่กล่าวมาแล้ว

ฉะนั้นโรงพยาบาลจะมีรายรับจากการรักษาผู้ป่วยประกันสังคม และผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการที่จ่ายเงินให้โรงพยาบาลตามที่เรียกเก็บจริง ประกอบกับผู้ป่วยเหล่านี้มีสิทธิที่จะเบิกค่าห้องพิเศษได้ ทำให้โรงพยาบาลมีรายได้เพิ่มขึ้นจากการรักษาผู้ป่วยใน 2 ระบบนี้

ทำให้โรงพยาบาลมีรายได้จากการรักษาผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการและระบบประกันสังคมไปช่วยพยุงฐานะการขาดทุนในการรักษาผู้ป่วยในระบบ 30 บาท

6. โรงพยาบาลได้ใช้เงินจากระบบสวัสดิการข้าราชการและระบบประกันสังคมมาช่วยทดแทนการขาดทุนในระบบ 30 บาท การที่โรงพยาบาลขึ้นราคาค่ารักษาและราคาค่าห้องพิเศษนี้เอง ทำให้ค่าใช้จ่ายในระบบสวัสดิการข้าราชการเพิ่มมากขึ้นตามอัตราที่โรงพยาบาลเรียกเก็บใหม่นี้ จาก 20,000 ล้านบาทเศษ ไปเป็น 60,000 ล้านบาทเศษ ซึ่งเมื่อรัฐบาลเอาไปเปรียบเทียบกับงบประมาณในระบบ 30 บาทที่เพิ่มขึ้นจาก 56,400,000 บาท ไปเป็น 144,000 ล้านบาท และเอาไปเปรียบเทียบกับจำนวนประชาชนที่ใช้บริการแล้ว รัฐบาลก็สรุปว่าข้าราชการและครอบครัวใช้จ่ายเงินในการรักษามากเกินไป สิ้นเปลืองมากกว่าระบบ 30 บาท

การที่ระบบสวัสดิการข้าราชการถูกมองว่าใช้เงินมากเกินไป ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงสิทธิในระบบสวัสดิการข้าราชการ โดยรัฐบาลนายอภิสิทธิ์ เวชชาชีวะ ได้แก้ไขพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลใหม่ในปี พ.ศ. 2553 เปลี่ยนจากการมีสิทธิเบิกค่ารักษาได้ตามที่จ่ายจริง เป็นให้เบิกได้ตามที่กระทรวงการคลังกำหนด

จึงเป็นการเริ่มต้นของการลิดรอนสิทธิข้าราชการโดยกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง โดยการออกระเบียบกระทรวงการคลัง ในการ “ห้าม” ข้าราชการเบิกจ่ายยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติหลายชนิด และออกคำสั่งให้แพทย์สั่งจ่ายยาให้ข้าราชการด้วยยาที่ราคาถูกที่สุด และต้องรอว่ามีอาการข้างเคียง ไม่ตอบสนองต่อยา หรือมีโรคแทรกซ้อนก่อน จึงจะเปลี่ยนยาเป็นยาที่แพทย์คิดว่าเป็นยาที่เหมาะสมที่สุดในการรักษาผู้ป่วยนั้นได้

โดยการออกคำสั่งให้เลือกยา A, B, C, D, E และยา F ซึ่งมักจะเป็นยานอกบัญชียาหลัก และเป็นยาที่ทันสมัยและมีประสิทธิผลดีที่สุดในการรักษาผู้ป่วย

ยกเว้นว่าผู้ป่วยจะยอมสละสิทธิ์ในการรักษาในระบบสวัสดิการข้าราชการและยอมจ่ายเงินค่ายาเอง แพทย์ก็จะสั่งยาที่เหมาะสมที่สุด (first line drug or drug of choice) ให้แก่ผู้ป่วยได้

คำสั่งของกรมบัญชีกลางนี้ นับได้ว่าเป็นการละเมิดสิทธิข้าราชการ และละเมิดสิทธิแพทย์ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม ให้ต้องตกอยู่ภายใต้การบงการของนักบัญชีในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มีเงินพอซื้อยาเอง

7. ผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการเสียโอกาสที่จะได้รับการรักษาที่เหมาะสมที่สุด การบังคับแพทย์ไม่ให้ใช้ยาที่เหมาะสม มีประสิทธิผลดีที่สุดและทันสมัยที่สุดในการรักษาผู้ป่วยครั้งแรก (drug of choice) นี้จะทำให้ผู้ป่วยเสียโอกาสที่จะหายขาดจากอาการป่วย ถึงแม้จะมาสั่งยาเหล่านี้หลังจากให้ยาอื่นมาก่อน ก็อาจจะไม่ได้รับผลดีที่สุดเนื่องจากเกิดการดื้อยา หรือโรคลุกลามมากเกินไป

การบังคับไม่ให้แพทย์จ่ายยานอกบัญชียาหลัก ไม่ว่าในระบบสวัสดิการข้าราชการ หรือหลักประกันสุขภาพ หรือประกันสังคม ยังส่งผลให้ผู้บริหารโรงพยาบาล (ที่ไม่เต็มใจจะจ่ายเงินแทนผู้ป่วย เพราะกองทุนไม่ยอมจ่ายเงินคืนมาให้โรงพยาบาลเนื่องจากเป็นยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ) ยุติการสั่งยานั้น ๆ เข้ามาใช้ในโรงพยาบาล ซึ่งจะทำให้ประชาชนทั่วไปเสียโอกาสที่จะได้รับยาที่เหมาะสม มีประสิทธิผลสูงสุด เสียโอกาสที่จะได้รับการรักษาที่ดีตามมาตรฐานการแพทย์ที่มีความเจริญก้าวหน้าไปทุก ๆ วัน

ซึ่งผู้ป่วยบางครั้งอาจจะไม่ทราบว่า ตัวเองไม่ได้รับยาที่เหมาะสมหรือดีที่สุดในการรักษา มีแต่แพทย์ผู้รักษาเท่านั้นที่รู้ข้อจำกัดในระเบียบการใช้ยาหรือเครื่องมือแพทย์หรืออวัยวะเทียมที่ใช้กับผู้ป่วยตามระเบียบของกองทุนต่าง ๆ ที่ทำให้แพทย์เกิดความไม่สบายใจที่ไม่สามารถใช้ความรู้ ความเชี่ยวชาญของตนในการรักษาผู้ป่วยที่ตนดูแลได้รับการรักษาตามมาตรฐานการแพทย์ที่ดีที่สุดในยุคสมัยนี้

นี่จึงเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้แพทย์ส่วนมากไม่ “นิยม” ชมชอบกับนโยบายประชานิยม (ยอดนิยม) 30 บาทรักษาทุกโรคนี้ เพราะนอกจากจะไม่สามารถสั่งการรักษาที่เหมาะสมที่สุดให้แก่ผู้ป่วยแล้ว ยังรู้สึก “เศร้าใจ” ที่ไม่สามารถจะช่วยผู้ป่วยให้หายได้โดยเร็วที่สุดอีกด้วย

8. ประชาชนคาดหวังผลการรักษาที่สูงเกินจริง จากการประชาสัมพันธ์ที่เกินจริงของรัฐบาล และ สปสช. ที่อ้างว่า 30 บาทรักษาทุกโรค ในขณะที่ สปสช. ออกข้อบังคับมากมายที่จะไม่ให้โรงพยาบาลรักษาทุกโรคตามมาตรฐาน ทำให้ประชาชนหลงว่าจะได้รับการรักษาทุกโรคอย่างดีที่สุด ทำให้ประชาชนเกิดความคาดหวังสูงเกินจริง เมื่อประชาชนไปรับการรักษาแล้ว อาการไม่ดีขึ้น หรือมีโรคแทรกซ้อน ไม่หายขาด ประชาชนก็จะกล่าวโทษแพทย์และโรงพยาบาลที่ให้การรักษา

ในขณะที่ประชาชนจะมองว่า สปสช. คือ “ผู้ให้สิทธิการรักษาทุกโรค” แต่แพทย์และโรงพยาบาล คือ “ผู้ทำให้เกิดความเสียหาย” นโยบาย 30 บาท จึงทำให้แพทย์และโรงพยาบาลตกเป็นจำเลยสังคมโดยไม่มีมูลความจริง และทำให้แพทย์ถูกฟ้องร้องและร้องเรียนมากขึ้นอีกด้วย

โดยรัฐบาล และ สปสช. ก็ได้รับความชื่นชมนิยมยินดี ทั้ง ๆ ที่เงินงบประมาณที่เอามาจ่ายนั้นก็เป็นเงินจากภาษีอากรของประชาชน และ สปสช. เองก็ทำผิดพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่มีหน้าที่ “จ่ายเงินแทนผู้ป่วยเท่านั้น” แต่กลับกลายเป็นว่า สปสช. ไม่จ่ายเงินไปตามเงิน “เหมาจ่ายรายหัว” แต่กลับมาเป็นผู้กำหนดว่าจะให้การรักษาหรือไม่รักษาโรคอะไร จะไม่ให้ยาอะไร อันเป็นการทำให้ประชาชนไม่ได้รับการรักษาที่ดีที่สุดดังกล่าวแล้ว

9. การขาดแคลนบุคลากรทางการแพทย์ เกิดการขาดแคลนบุคลากรทางการแพทย์ เนื่องจากระบบ 30 บาท ทำให้ประชาชนมาโรงพยาบาลได้โดยไม่ต้องกังวลเรื่องค่ารักษาพยาบาล ทำให้จำนวนผู้ป่วยที่มายังโรงพยาบาลมีจำนวนเพิ่มมากขึ้นเป็นมากกว่า 3 เท่าตัวในเวลา 10 ปีที่ผ่านมา ทำให้บุคลากรที่มีอยู่ไม่เพียงพอที่จะรับภาระงานที่เพิ่มขึ้นมากมายมหาศาลได้ ประกอบกับมีการขยายโรงพยาบาลเอกชนเพิ่มขึ้น ทำให้แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ลาออกไปทำงานในโรงพยาบาลเอกชนเพิ่มมากขึ้น เนื่องจากมีรายได้ดีกว่าและภาระงานน้อยกว่า และเลือกเวลาการทำงานและภาระงานได้ตามความพอใจ ประกอบกับมีกระแสการฟ้องร้องและร้องเรียนแพทย์มากขึ้น และการต้องทำงานมาก ๆ ในการตรวจรักษาผู้ป่วยในโรงพยาบาลรัฐบาลอาจทำให้สุ่มเสี่ยงต่อความผิดพลาดและการถูกฟ้องร้องได้ง่ายกว่า ทำให้แพทย์ลาออกไปอยู่โรงพยาบาลเอกชน หรือเลิกอาชีพแพทย์ไปเลยก็มาก

จึงทำให้แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์อื่น ๆ มีจำนวนไม่เหมาะสมกับจำนวนผู้ป่วยที่มาขอรับการรักษา ทำให้เพิ่มภาระงานกับผู้ที่ยังมีใจรักที่จะทำงานในโรงพยาบาลรัฐบาลมากขึ้น

แต่ทั้ง ๆ ที่ขาดแคลนบุคลากรทางการแพทย์ แต่กระทรวงสาธารณสุขก็ไม่มี “ตำแหน่งข้าราชการหรือลูกจ้างประจำ” ที่จะบรรจุบุคลากรทางการแพทย์และบุคลากรอื่น ๆ ได้ ต้องจ้างบุคลากรเหล่านั้นเป็น “ลูกจ้างชั่วคราวชนิดถาวรหลายสิบปี” ซึ่งทำให้บุคลากรเหล่านี้เลือกที่จะลาออกไปทำงานกับโรงพยาบาลเอกชนมากขึ้น

และการขาดแคลนตำแหน่งบรรจุบุคลากรจะทำให้โรงพยาบาลขาดเงินทุนหมุนเวียนในการรักษาผู้ป่วยมากขึ้น เพราะต้องใช้เงินมาจ้างลูกจ้างชั่วคราวมากขึ้น

การขาดแคลนบุคลากรจะยิ่งทำให้ผู้ป่วยต้องเสียเวลาในการไปรอคอยรับการรักษาเป็นเวลานานขึ้น

10. ขาดเตียงและสถานที่ในการให้การดูแลรักษาประชาชน ระบบ 30 บาท ทำให้ประชาชนมาโรงพยาบาลมากขึ้น ประกอบกับประชากรไทยมีผู้สูงอายุเพิ่มมากขึ้น ทำให้อัตราป่วยสูงขึ้นเนื่องจากผู้สูงอายุจะมีการเจ็บป่วยมากขึ้นจากการเสื่อมของอวัยวะร่างกายตามวัย รวมทั้งผู้สูงอายุก็จะมีภูมิต้านทานต่อเชื้อโรคน้อยลง มีโรคเรื้อรังมากขึ้น ทำให้จำนวนผู้ป่วยมากขึ้น ประกอบกับโรคที่เกี่ยวกับพฤติกรรมต่าง ๆ เช่น ดื่มเหล้า สูบบุหรี่ การมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ปลอดภัย อุบัติเหตุทางถนน และการเจ็บป่วยที่มากขึ้นจากสาเหตุของสิ่งแวดล้อมที่ปนเปื้อนสารพิษในสิ่งแวดล้อม ทั้งในอากาศ น้ำ และอาหาร ทำให้อาคารสถานที่ เตียงของโรงพยาบาลมีไม่เพียงพอที่จะรองรับผู้ป่วยได้ ทำให้ผู้ป่วยต้องนอนตามเตียงเสริม เตียงแทรก ตามระเบียง หน้าบันได หน้าลิฟต์ หน้าห้องน้ำ หรือไม่มีเตียงต้องนอนบนรถเข็น ปูเสื่อนอน หรือต้องถูกส่งตระเวนไปหลายสิบโรงพยาบาลจึงจะได้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล