การดูแลผู้ป่วยเด็กที่ติดเชื้อเข้ากระแสเลือด 
(Pediatric Considerations in Severe Sepsis)

ผศ.พญ.รพีพร โรจน์แสงเรือง แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน 

จากการประชุมนานาชาติโดยมีผู้เชี่ยวชาญจากประเทศต่าง ๆ จำนวน 68 คนจาก 30 องค์กรจากทั้งยุโรป สหรัฐอเมริกา จีน อินเดีย ญี่ปุ่น ออสเตรเลีย และอีกหลายประเทศ ได้สรุปแนวทางการรักษาออกมาเป็น “Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012”

นอกจากนี้คณะกรรมการยังได้ประเมินความน่าเชื่อถือของการรักษาตาม GRADE system ดังนี้

• ความน่าเชื่อถือ: น่าเชื่อถือมาก (A) จนถึงน่าเชื่อถือน้อยมาก (D)

• แนะนำให้ปฏิบัติตาม (the strength of recommendations): strong (1) หรือ weak (2)

 

A. การให้สารน้ำในระยะแรก (Initial Resuscitation)

1. ให้ออกซิเจนเพื่อแก้ปัญหา hypoxemia แทงเส้นให้สารน้ำทางหลอดเลือดส่วนปลายหรือทางกระดูก (intraosseous access)

เนื่องจากเด็กมี functional residual capacity ต่ำ ดังนั้น อาจจำเป็นต้องตัดสินใจใส่ท่อหลอดลมแต่เนิ่น ๆ ขณะใช้เครื่องช่วยหายใจจะทำให้เพิ่มความดันในช่องอกซึ่งส่งผลให้ปริมาณเลือดดำไหลกลับสู่หัวใจน้อยลงจนเกิดภาวะช็อกตามมาได้

ยานอนหลับ เช่น etomidate มีรายงานว่าเพิ่มอัตราตายในเด็กที่ติดเชื้อ meningococcal sepsis เพราะยิ่งทำให้กดการทำงานของ HPA axis มากขึ้น(2,3)

2. ควรให้สารน้ำทดแทนกระทั่ง capillary refill < 2 วินาที ความดันเลือดปกติและอัตราชีพจรเต้นเป็นปกติ ปลายมือปลายเท้าอุ่นและปัสสาวะออก > 1 มล./กก./ชม. และความรู้สึกตัวดี รวมทั้ง ScvO2 > 70% และ cardiac index 3.3-6 ลิตร/นาที/ม.2 (grade 2C)

ในผู้ใหญ่แนะนำให้สารน้ำจนกระทั่งระดับแลคเตทในเลือดเป็นปกติ แต่ในเด็กที่มีภาวะ septic shock ยังคงมีระดับแลคเตทในเลือดปกติอยู่

3. ให้ทำตาม American College of Critical Care Medicine-Pediatric Advanced Life Support guidelines ในการรักษา septic shock (grade 1C)

4. ควรประเมินหาสาเหตุของการรักษาภาวะช็อกแล้วไม่ดีขึ้น (refractory shock) ซึ่งอาจเกิดจากมีลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอด pericardial tamponade หรือมีภาวะฉุกเฉินของต่อมไร้ท่อ เช่น hypoadrenalism หรือ hypothyroidism (grade 1C)

B. ยาฆ่าเชื้อและการควบคุมตำแหน่งติดเชื้อ (Antibiotics and Source Control)

1. ควรให้ยาฆ่าเชื้อที่ครอบคลุมกว้าง ๆ ไปก่อนภายใน 1 ชั่วโมงแรก ต้องเจาะเลือดส่งเพาะเชื้อก่อนเริ่มให้ยาเข้ากระแสเลือด (grade 1D)

ถ้าหาเส้นเลือดแทงได้ยากก็ให้ยาฆ่าเชื้อฉีดทางกล้ามเนื้อหรือกินทางปากก่อนได้จนกว่าจะแทงเส้นเลือดเพื่อให้ยาได้(4,5)

2. ถ้ามี refractory hypotension ควรคำนึงถึงการให้ยา clindamycin และ antitoxin ที่ใช้รักษาภาวะ toxic shock syndromes (grade 2D)

เด็กเกิด toxic shock syndromes มากกว่าผู้ใหญ่เพราะไม่มีระดับแอนติบอดีต่อ toxin เลย toxic shock syndromes มาด้วยภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดและมีผื่นแดงตามร่างกาย ซึ่งควรรักษาด้วย clindamycin ส่วนการรักษาด้วยการฉีดอิมมูโนโกลบูลินยังได้ผลไม่แน่ชัด

3. ควรควบคุมตำแหน่งติดเชื้อ เช่น ระบายฝี หรือผ่าตัดเอาตำแหน่งติดเชื้อออก (grade 1D)

4. ลำไส้อักเสบจากเชื้อ C. difficile ควรให้กินยาฆ่าเชื้อ โดยนิยมให้กิน vancomycin (grade 1A)

 

C. การให้สารน้ำ (Fluid Resuscitation)

ในภาวะช็อกควรให้สารน้ำ crystalloids (หรืออัลบูมิน) ขนาด 20 มล./กก. ภายใน 5-10 นาที โดยสังเกตว่าความดันเลือดเป็นปกติ มีปัสสาวะออกมากขึ้น และ capillary refill ปกติ ความรู้สึกตัวดี ถ้าให้สารน้ำจนกระทั่งตับโตหรือมีเสียงวี้ดในปอดแสดงว่าปริมาณน้ำในร่างกายเพียงพอแล้ว ควรพิจารณาให้ยากระตุ้นความดันเลือดมากกว่า

สำหรับเด็กที่มี hemolytic anemia ที่รุนแรง เช่น จากมาลาเรีย หรือ sickle cell crisis โดยที่ยังไม่มีความดันเลือดต่ำนั้น การให้เลือดย่อมดีกว่าการให้สารน้ำ crystalloids หรืออัลบูมิน (grade 2C)

D. การให้ยา Inotropes/Vasopressors/Vasodilators

1. สามารถให้ยา Inotropes ช่วยได้ในผู้ป่วยเด็กที่ได้สารน้ำทดแทนแล้วยังไม่ดีขึ้น (grade 2C)

เด็กอาจมีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรงซึ่งมาด้วย(6)

- low cardiac output and high systemic vascular resistance

- high cardiac output and low systemic vascular resistance

- low cardiac output and low systemic vascular resistance

ในกรณีที่มีความต้านทานของหลอดเลือดต่ำทั้งที่ให้ norepinephrine แล้วก็สามารถใช้ vasopressin หรือ terlipressin เพิ่มเติมได้ แต่หลักฐานสนับสนุนยังไม่ชัดเจนนัก

2. ผู้ป่วยที่มี cardiac output ต่ำ และ systemic vascular resistance สูงโดยที่มีความดันเลือดปกติทั้งที่ให้ยา inotropes อยู่ก็อาจเพิ่มการให้ยาขยายหลอดเลือด (vasodilator drug) ได้ก็จะช่วยรักษาภาวะช็อกได้ดีขึ้น (grade 2C)

Vasodilator drug ได้แก่ Type III phosphodiesterase inhibitors (amrinone, milrinone, enoximone), calcium sensitizer (Levosimendan), nitrosovasodilators, prostacyclin และ fenoldopam

E. Extracorporeal Membrane Oxygenation

แนะนำใช้ ECMO ในเด็กที่มีภาวะหายใจล้มเหลวร่วมด้วย (grade 2C)

พบว่ามีโอกาสรอดชีวิตถึง 73% ในทารก และ 39% ในเด็กโต(7)

F. การให้สเตียรอยด์ (Corticosteroids)

1. แนะนำให้ hydrocortisone ในเด็กที่ไม่ตอบสนองต่อการให้สารน้ำทดแทน หรือสงสัยว่ามีภาวะ adrenal insufficiency อยู่ (grade 1A)

25% ของเด็กที่มี septic shock มีภาวะ adrenal insufficiency ด้วย เด็กที่สงสัยว่ามีภาวะ adrenal insufficiency ได้แก่

- มีภาวะ septic shock และผื่นแดง (purpura) ตามตัว

- เคยได้รับสเตียรอยด์มาก่อน

- เด็กที่มีต่อม pituitary หรือ adrenal ทำงานผิดปกติ

ควรให้ hydrocortisone 50 มก./ม.2/วัน เข้ากระแสเลือดอย่างต่อเนื่อง

ในผู้ที่มี adrenal insufficiency และ septic shock จะมีอัตราตายสูงภายใน 8 ชั่วโมงแรก ควรเจาะหาระดับคอร์ติซอลในขณะมีภาวะช็อกเพื่อช่วยวินิจฉัยโรค

G. Protein C and Activated Protein Concentrate

เหมือนกับการใช้ Recombinant Activated Protein C

H. Blood Products and Plasma Therapies

1. ในขณะที่มี ScvO2 < 70% ขณะช็อกควรรักษาให้มี Hb 10 กรัม/เดซิลิตร ภายใน 72 ชั่วโมงแรกของเด็กที่มี septic shock และเมื่อรักษาภาวะช็อกดีแล้วก็อาจคง Hb > 7 กรัม/เดซิลิตร ก็พอ (grade 1B)

2. แนะนำให้เกล็ดเลือดทดแทนเหมือนแนวทางที่รักษาผู้ใหญ่ (grade 2C)

3. แนะนำให้พลาสมาทดแทนในกรณีที่

- ภาวะ sepsis ก่อให้เกิดเลือดออก (sepsis-induced thrombotic purpura disorders) ทำให้มีเกล็ดเลือดต่ำจนกระทั่งอวัยวะต่าง ๆ ทำงานล้มเหลว และมีปื้นเลือดออกตามตัวเพราะการให้พลาสมาทดแทนจะเป็นการชดเชยทั้ง protein C, antithrombin III และโปรตีนช่วยการแข็งตัวของเลือดอีกหลายชนิด

- disseminated intravascular coagulation ที่รุนแรง (progressive disseminated intravascular coagulation), secondary thrombotic microangiopathy และ thrombotic thrombocytopenic purpura (grade 2C)

การให้พลาสมาปริมาณมากต้องให้ยาขับปัสสาวะตามด้วย หรืออาจต้องฟอกไตเพื่อไม่ให้มีปริมาณน้ำเกินในร่างกาย

 

I. การใช้เครื่องช่วยหายใจ

ควรตั้งเครื่องโดยใช้หลักการ lung-protective strategies (grade 2C)

ส่วนใหญ่มักใช้ PEEP เพื่อเพิ่ม functional residual capacity และเพิ่มออกซิเจน peak pressures < 35 ซม. น้ำ ใช้ tidal volumes 6-8 มล./กก.

J. Sedation/Analgesia/Drug Toxicities

1. ให้ยานอนหลับเพื่อให้หายใจตามเครื่องได้ดี (grade 1D)

เด็กอายุ < 3 ปี ไม่ควรได้รับยา propofol นาน เพราะอาจเกิด metabolic acidosis จนเสียชีวิตได้ ไม่ควรให้ etomidate หรือ dexmedetomidine ระหว่างมี septic shock เพราะยานี้กดการทำงานของต่อมหมวกไต จึงไม่หลั่งคอร์ติซอลออกมาช่วยในขณะช็อก(8,9)

2. ระบบเมตาบอลิสมของยา (drug metabolism) ไม่ดี ก็อาจเกิดพิษจากยาได้ง่าย ควรเฝ้าระวังการให้ยาต่าง ๆ (grade 1C)

K. การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด (Glycemic Control)

ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด (< 180 มก./ดล.) เหมือนที่รักษาในผู้ใหญ่ สามารถให้ทั้งน้ำตาลหยดเข้าหลอดเลือดและอินซูลินไปพร้อมกันให้แก่ทารกและเด็กโตเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด (grade 2C)

ทารกเสี่ยงต่อภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำจึงควรให้ 10% D/NSS ในอัตราให้น้ำตาล 6-8 มก./กก./นาที

การให้อินซูลินต้องระวังการเกิดระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ เนื่องจากทารกและเด็กมี glycogen สะสมในร่างกายน้อย และกล้ามเนื้อก็ไม่เพียงพอต่อการสลายมาให้น้ำตาลแก่ร่างกาย รวมทั้งมีความแตกต่างของระบบการปล่อยอินซูลินในร่างกาย หรือมีภาวะ insulin resistance

L. การให้ยาขับปัสสาวะและการฟอกไต (Diuretics and Renal Replacement Therapy)

ถ้ามีภาวะน้ำเกินในร่างกายก็ให้ยาขับปัสสาวะและการฟอกไตได้ (grade 2C)

M. การป้องกันลิ่มเลือดอุดกั้นที่ขา (DVT Prophylaxis)

การเกิด DVT ในเด็กมักเกิดจากการสวน central venous catheters ดังนั้น การใช้ heparin หล่อในสายก็อาจช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิด catheter-associated DVT ได้ ไม่มีหลักฐานยืนยันให้ใช้ UFH หรือ LMWH เพื่อป้องกันการเกิด DVT จากสายสวนหลอดเลือดเหล่านี้ในเด็ก

N. การป้องกันแผลในกระเพาะ (Stress Ulcer Prophylaxis)

ไม่มีข้อแนะนำที่ชัดเจน อาจเลือกใช้ H2 blockers หรือ proton pump inhibitors

O. สารอาหาร (Nutrition)

ควรเลือกให้อาหารทางปาก แต่ถ้ากินไม่ได้ก็ให้สารอาหารทางเส้นเลือดก็ได้ (grade 2C)