เครื่องมือทำนายการคลอด ร.พ.ลำพูน ประเมินความเสี่ยงการผ่าตัดคลอด

ปัจจุบันพบว่าผู้หญิงไทยส่วนใหญ่ได้รับการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องเพิ่มสูงขึ้นทุกปี ในปี พ.ศ. 2534 พบร้อยละ 15 และในปี พ.ศ. 2544 เพิ่มสูงขึ้นถึงร้อยละ 21 และพบในโรงพยาบาลเอกชนมากถึงร้อยละ 54 รองลงมาคือ โรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไปร้อยละ 30 ในขณะที่องค์การอนามัยโลกได้กำหนดไว้ว่า การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องของแต่ละประเทศไม่ควรเกินร้อยละ 15

การผ่าตัดคลอดมักมาจากสาเหตุหลัก ๆ คือ การคลอดยาก ที่พบมากคือ ภาวะไม่ได้สัดส่วนกันของเชิงกรานแม่กับศีรษะของลูก (CPD) พบได้ประมาณร้อยละ 8 รองลงมาคือ ทารกอยู่ในภาวะเครียดขณะเจ็บคลอด เด็กอยู่ในท่าก้น และเคยผ่าตัดคลอดในครรภ์แรก

เนื่องจากการเจ็บครรภ์เป็นเรื่องทรมานมาก ดังนั้น หากมีเครื่องมือที่สามารถช่วยคัดกรองว่าผู้ป่วยคลอดเองได้หรือไม่ จึงน่าจะช่วยลดระยะเวลาของความเจ็บปวดลงได้ และที่สำคัญยังส่งผลดีต่อตัวแม่และเด็ก ด้วยเหตุนี้ นพ.สุธิต คุณประดิษฐ์ กลุ่มงานสูตินรีเวชกรรม โรงพยาบาลลำพูน และผู้ร่วมวิจัยจากคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ จึงได้ผลิตผลงานวิจัยเรื่อง "การสร้างและตรวจสอบการใช้คะแนนเสี่ยง เพื่อทำนายการผ่าตัดคลอดจากภาวะไม่ได้สัดส่วนกันของเชิงกรานแม่กับศีรษะลูก" หรือที่เรียกว่า ซีพีดี (CPD : Cephalopelvic Disproportion) ระบบการประเมินความเสี่ยง การผ่าตัดคลอดง่ายขึ้น เพื่อให้สามารถนำไปใช้ในห้องรอคลอดได้ ทำให้แม่และลูกได้รับการดูแลอย่างปลอดภัย

นพ.สุธิต กล่าวว่า ปัญหาเชิงกรานแคบเป็นภาวะฉุกเฉินและปัญหาแทรกซ้อนที่พบมากเป็นอันดับหนึ่งในการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ตอนนี้เมืองไทยมีหญิงตั้งครรภ์คลอดบุตรปีละประมาณ 8 แสนคน ซึ่งหากตรวจพบช้าจะส่งผลให้ทารกมีโอกาสเกิดภาวะขาดออกซิเจนในขณะคลอดและเสียชีวิตได้ ส่วนแม่อาจทำให้เจ็บครรภ์เนิ่นนานกว่าปกติ อัตราการเจ็บป่วยหรือการตายของผู้เป็นแม่สูงขึ้น และแม่ที่มีภาวะนี้มักมีความวิตกกังวลมากเกี่ยวกับการคลอดของตนเองว่าจะสามารถคลอดได้เองทางช่องคลอดหรือไม่

สำหรับโรงพยาบาลลำพูนมีหญิงตั้งครรภ์มาคลอดปีละประมาณ 2,000 ราย มีการทำผ่าตัดคลอดเพิ่มจากร้อยละ 14 ในปี พ.ศ. 2537 เป็นร้อยละ 22 ในปี พ.ศ. 2545 สาเหตุหลักเกิดจากภาวะซีพีดี การผ่าตัดคลอดครั้งที่ 2 เด็กอยู่ในท่าก้น และทารกอยู่ในภาวะเครียดขณะเจ็บครรภ์คลอด

โดยการวินิจฉัยภาวะซีพีดีที่ผ่านมา มารดาต้องมีอาการเจ็บครรภ์คลอดสม่ำเสมอ ปากมดลูกต้องเปิดตั้งแต่ 4 เซนติเมตรขึ้นไป และมีการดำเนินการคลอดผิดปกติ ต้องคลอดเฉพาะกับสูติแพทย์ที่มีความเชี่ยวชาญเท่านั้น จึงได้ริเริ่มสร้างระบบการประเมินความเสี่ยง การผ่าตัดคลอดอย่างง่ายขึ้น เพื่อให้สามารถนำไปใช้ในห้องรอคลอดได้

งานวิจัยนี้ศึกษาจากผู้หญิงที่มาคลอดในโรงพยาบาลลำพูน โดยวิธีการผ่าตัดคลอดเนื่องจากภาวะซีพีดี 116 ราย และการศึกษาเปรียบเทียบกับรายที่คลอดเองตามปกติ 307 ราย พบว่ามีปัจจัยเสี่ยงที่อาจทำให้ไม่สามารถคลอดทางช่องคลอด 5 ปัจจัย ได้แก่ อายุมารดา ความสูงของหญิงตั้งครรภ์ ลำดับคลอด น้ำหนักตัวที่เพิ่มขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ และความสูงของยอดมดลูก

จากการศึกษาปัจจัยเสี่ยง 5 ประการที่ทำให้คลอดปกติไม่ได้ ได้แก่ อายุของมารดามากกว่า 34 ปี มารดาสูงน้อยกว่า 151 เซนติเมตร ตั้งครรภ์ครั้งแรก มีน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นระหว่างตั้งครรภ์มากกว่า 22 กิโลกรัม และระดับยอดมดลูกสูงกว่า 35 เซนติเมตร ซึ่งแสดงว่าศีรษะเด็กใหญ่ ไม่สามารถลงในช่องเชิงกรานของแม่เพื่อเข้าสู่การคลอดปกติได้ จากนั้นจึงได้จัดทำเป็นแบบประเมินอย่างง่ายตามปัจจัยเสี่ยง (ดังตารางที่ 1) มีคะแนนรายข้อระหว่าง 0-3.5 และคะแนนความเสี่ยงรวมตั้งแต่ 0-14.5 คะแนน จากการทดสอบใช้เครื่องมือสามารถทำนายความเสี่ยงการทำผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องได้ร้อยละ 88 หลังจากนั้นได้นำเครื่องทำนายมาตรวจสอบย้อนหลังในกลุ่มหญิงคลอดรายใหม่ที่ผ่าตัดคลอดปกติ 394 ราย สามารถประเมินความแม่นยำการผ่าตัดคลอดได้ร้อยละ 85

ตารางที่ 1 แบบประเมิน Cesarean section due to CPD โรงพยาบาลลำพูน

แบบประเมินนี้สามารถนำไปใช้กับโรงพยาบาลได้ทุกระดับ และสามารถทำนายการผ่าตัดคลอดล่วงหน้าได้ โดยแบ่งคะแนนความเสี่ยงรวม 5 ข้อออกเป็น 3 ระดับ เริ่มจากความเสี่ยงน้อยคือ มีคะแนนรวมน้อยกว่า 5 ให้ความมั่นใจแก่มารดาว่าสามารถคลอดทางช่องคลอดได้ ความเสี่ยงปานกลางคือ คะแนนรวมตั้งแต่ 5-9.5 คะแนน มีโอกาสเสี่ยงที่จะผ่าตัดคลอดหรือคลอดได้เองทางช่องคลอดเท่ากัน จึงให้ดูแลความก้าวหน้าของการเจ็บครรภ์จากกราฟดูแลการคลอด หากไม่มีความก้าวหน้าจากกราฟดูแลการคลอดและมีข้อบ่งชี้ผ่าตัดคลอดจากเกณฑ์ของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย คือ 1. ปากมดลูกเปิดอย่างน้อย 4 เซนติเมตรขึ้นไป และบางตัวอย่างน้อยร้อยละ 80 ขึ้นไป 2. มดลูกหดรัดตัวอย่างสม่ำเสมอและแรงพออย่างน้อย 2 ชั่วโมงก่อนตัดสินใจ 3. การดำเนินการคลอดปกติอย่างใดอย่างหนึ่ง เช่น protraction disorders หรือ arrest disorder หรือ second stage disorders ให้พิจารณาผ่าตัดคลอด และสุดท้ายคือ คะแนนความเสี่ยง 10 คะแนนขึ้นไป มีความเสี่ยงสูงที่จะต้องได้รับการผ่าตัด ให้ผู้ป่วยงดอาหารและน้ำรอไว้ ประเมินความก้าวหน้าการคลอดอย่างใกล้ชิด และเตรียมพร้อมห้องผ่าตัดทันที

“การทำนายด้วยคะแนนเสี่ยงตามแบบประเมินนี้ เป็นการทำนายการผ่าตัดคลอด ช่วยให้มารดาไม่ต้องปวดท้องนาน แพทย์ไม่ต้องใช้ยาเร่งคลอด นอกจากนี้หากโรงพยาบาลชุมชนนำการทำนายภาวะซีพีดีไปใช้จะช่วยให้แพทย์และพยาบาลในโรงพยาบาลชุมชนที่มีข้อจำกัดในการผ่าตัดคลอดสามารถตัดสินใจในการส่งต่อมารดาที่มีความเสี่ยงในการผ่าตัดคลอดมายังโรงพยาบาลจังหวัด เพื่อผ่าตัดคลอดในเวลาที่เหมาะสม สร้างความปลอดภัยทั้งแม่และลูก แต่ทั้งนี้ก็อาจมีโอกาสพลาดกันได้บ้าง อาจจะไม่แม่นยำร้อยเปอร์เซ็นต์ ซึ่งในอนาคตอาจจะนำไปวิเคราะห์ต่อว่าความคลาดเคลื่อนเกิดจากปัจจัยอะไรบ้าง แล้วจะแก้ไขอย่างไร”

ในส่วนของการเก็บข้อมูล นพ.สุธิต จะเป็นผู้ทำด้วยตัวเองทั้งหมด เนื่องจากคนอื่นมีภาระในห้องคลอดมากอยู่แล้ว และเคสแบบนี้ไม่ได้มีอยู่มากนัก จึงคิดว่าสามารถทำได้ด้วยตัวเอง แต่งานวิจัยอย่างอื่นมีทีมงานที่เก็บข้อมูลให้ ส่วนเรื่องสถิติ อาจารย์ชยันตร์ธร ปทุมานนท์, อาจารย์ชไมพร ทวิชศรี กลุ่มงานสูตินรีเวชกรรม โรงพยาบาลลำพูน คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ จะเป็นผู้ดูแลทั้งหมด

“งานวิจัยที่ทำนี้เป็นงานที่นอกเหนือจากงานประจำ คนที่จะทำตรงนี้ได้ต้องมีใจรัก ทางโรงพยาบาลลำพูนไม่ได้มีค่าตอบแทนในการทำงานส่วนนี้ ผลประโยชน์ที่ได้รับก็คือ มีงานวิจัยเป็นของตัวเองเท่านั้น ส่วนตัวแล้วมองว่า เงินไม่ได้เป็นอุปสรรคในการทำงาน เพราะการทำงานวิจัยเป็นสิ่งที่มีประโยชน์ และทำให้เกิดความรู้ใหม่ แต่ปัญหาอีกอย่างคือ เรื่องนักสถิติที่ยังขาดแคลนอยู่ แต่โชคดีมากที่ได้อาจารย์สองท่านจากมหาวิทยาลัยเชียงใหม่มาช่วย สิ่งสำคัญที่สุดในการทำงานวิจัยคือใจ หัวใจเป็นประเด็นสำคัญ ส่วนอื่นนั้นเป็นเรื่องปลีกย่อย”

ทั้งนี้ผลงานวิจัยเรื่อง "การสร้างและตรวจสอบการใช้คะแนนเสี่ยง เพื่อทำนายการผ่าตัดคลอดจากภาวะไม่ได้สัดส่วนกันของเชิงกรานแม่กับศีรษะลูก" ได้รับรางวัลผลงานวิชาการยอดเยี่ยมของกระทรวงสาธารณสุขในปี พ.ศ. 2549 ได้ไปพรีเซ็นต์งานวิจัยในเวทีโลก ในส่วนที่เกี่ยวกับการคิดค้นเครื่องมือโดยใช้วิธีการที่เหมาะสมได้ไปพรีเซ็นต์ในการประชุมวิชาการ XIX FIGO WORLD CONGRESS 2009 ที่เมืองเคปทาวน์ ประเทศแอฟริกาใต้ และได้รับการเผยแพร่ไปในวงกว้าง มีหลายโรงพยาบาลนำไปปรับใช้กับโรงพยาบาลของตัวเอง

“ผมอยากให้มองโรงพยาบาลลำพูนเป็นตัวอย่างว่าเมื่อก่อนก็ไม่มีการทำงานวิจัย แต่เมื่อเราลงมือทำจริง สิ่งเหล่านี้ก็เกิดขึ้นได้ แต่ก็ต้องดูในเรื่องของความพร้อมของโรงพยาบาลด้วยว่ามีความพร้อมไหม สนใจเรื่องนี้ไหม มีงบประมาณด้านนี้ไหม มีทีมงานที่จะช่วยเหลือไหม สุดท้ายคือทีมงานมีความพร้อมที่จะทำหรือยัง แม้วันนี้หลายสิ่งหลายอย่างอาจจะยังไม่พร้อมสำหรับการทำวิจัยมากนัก แต่สำหรับนักวิจัยมือใหม่ทั้งหลาย ขอให้มีความสนใจ ใฝ่รู้ มุ่งมั่น และสนุกกับมัน อย่ามองว่างานวิจัยเป็นภาระ ให้มองว่างานวิจัยที่เราทำอาจจะทำให้เกิดมิติใหม่กับวงการก็ได้” นพ.สุธิต กล่าวทิ้งท้าย