การรักษาภาวะติดเชื้อเข้ากระแสเลือดที่ห้องฉุกเฉิน
ผศ.พญ.รพีพร โรจน์แสงเรือง แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน
จากการประชุมนานาชาติโดยมีผู้เชี่ยวชาญจากประเทศต่าง ๆ จำนวน 68 คน จาก 30 องค์กรจากทั้งยุโรป สหรัฐอเมริกา จีน อินเดีย ญี่ปุ่น ออสเตรเลีย และอีกหลายประเทศ ได้สรุปแนวทางการรักษาออกมาเป็น “Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012”
นอกจากนี้คณะกรรมการยังได้ประเมินความน่าเชื่อถือของการรักษาตาม GRADE system ดังนี้
-
ความน่าเชื่อถือ: น่าเชื่อถือมาก (A) จนถึงน่าเชื่อถือน้อยมาก (D)
-
แนะนำให้ปฏิบัติตาม (the strength of recommendations): strong (1) หรือ weak (2)
Surviving Sepsis Campaign Bundles
I. ควรทำภายใน 3 ชั่วโมง
1. วัดระดับแลคเตทในเลือด (serum lactate)
2. เจาะเลือดส่งเพาะเชื้อก่อนให้ยาฆ่าเชื้อ
3. ให้ยาฆ่าเชื้อที่ครอบคลุมกว้าง ๆ
4. ถ้ามีความดันเลือดต่ำหรือระดับแลคเตทในเลือด > 4 มิลลิโมล/ลิตร (36 มก./ดล.) ก็ให้สารน้ำ crystalloid 30 มล./กก.
II. ควรทำภายใน 6 ชั่วโมง
5. ถ้าความดันเลือดต่ำโดยไม่ตอบสนองต่อสารน้ำที่ให้ ก็ให้ยากระตุ้นความดันเลือด (vasopressor) เพื่อคงความดันเลือดเฉลี่ย (mean arterial pressure, MAP) > 65 มม.ปรอท
6. ถ้ายังคงมีความดันเลือดต่ำหรือระดับแลคเตทในเลือด > 4 มิลลิโมล/ลิตร ทั้ง ๆ ที่ให้สารน้ำดีแล้ว ควรทำดังนี้
- วัด central venous pressure (CVP)
- วัด central venous oxygen saturation (ScvO2)
เป้าหมายคือต้องคง CVP > 8 มม.ปรอท ScvO2 > 70% และระดับแลคเตทในเลือดเป็นปกติ
7. ถ้าเคยมีระดับแลคเตทในเลือดสูงก็ให้ทำการตรวจวัดติดตามซ้ำ
ภาวะติดเชื้อในเลือด (sepsis) เกิดจากร่างกายได้รับเชื้อเข้าไปจนไม่สามารถควบคุมการอักเสบได้ และเกิดการทำงานของอวัยวะต่าง ๆ ล้มเหลว
ส่วน septic shock คือ ภาวะ sepsis ที่มีความดันเลือดต่ำและไม่ตอบสนองต่อการให้สารน้ำ
การวินิจฉัยภาวะ sepsis (ดังตารางที่ 1)
ตารางที่ 1 แสดงการวินิจฉัยภาวะ Sepsis
สัญญาณชีพทั่วไป
ไข้ (> 38.3 oC)
อุณหภูมิกายต่ำ ( <36 oc)
อัตราการเต้นของชีพจร > 90/นาที
หายใจเร็ว
ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง
บวม
ระดับน้ำตาลในเลือดสูง (> 140 มก./ดล.) ในผู้ป่วยที่ไม่เป็นเบาหวาน
ภาวะอักเสบ
ปริมาณเม็ดเลือดขาวในเลือดสูง (WBC > 12,000 µL-1)
ปริมาณเม็ดเลือดขาวในเลือดต่ำ (WBC < 4,000 µL-1)
ปริมาณเม็ดเลือดขาวในเลือดปกติแต่มีเม็ดเลือดขาวตัวอ่อน > 10%
ระดับ C-reactive protein ในเลือด > 2 SD จากค่าปกติ
ระดับ procalcitonin ในเลือด > 2 SD จากค่าปกติ
ความดันเลือด
ความดันเลือดต่ำ (SBP < 90 มม.ปรอท, MAP < 7 0มม.ปรอท หรือ SBP ลดลง > 40 มม.ปรอท หรือ < 2 SD จากค่าปกติ)
อวัยวะทำงานผิดปกติ
ภาวะเลือดขาดออกซิเจน (PaO2/FiO2 < 300)
ปัสสาวะออกน้อย (ปริมาณปัสสาวะ < 0.5มล./กก./ชม. นานอย่างน้อย 2 ชั่วโมง)
ระดับ creatinine เพิ่มขึ้น > 0.5 มก./ดล.
INR > 1.5 หรือ PTT > 60 วินาที
ลำไส้ไม่ทำงาน
ปริมาณเกล็ดเลือดต่ำ (< 100,000 µL-1)
ระดับ bilirubin ในเลือดสูง (> 4มก./ดล.)
ภาวะเนื้อเยื่อขาดเลือด
ระดับแลคเตทในเลือดสูง (> 1มิลลิโมล/ลิตร)
Capillary refill ช้าลง
หมายเหตุ - WBC = white blood cell; SBP = systolic blood pressure; MAP = mean arterial pressure; INR = international normalized ratio; aPTT = activated partial thromboplastin time.
- การวินิจฉัยภาวะติดเชื้อในเด็กประกอบด้วยอาการแสดงของภาวะอักเสบและภาวะติดเชื้อ โดยอาจมีอุณหภูมิกายสูงหรือต่ำก็ได้ (วัดปรอททางก้น > 38.5 oC หรือ < 35 oC) อัตราการเต้นของชีพจรเร็ว (อาจไม่เร็วในขณะที่มีอุณหภูมิกายต่ำ) และอาการแสดงของอวัยวะล้มเหลวอย่างน้อย 1 ข้อ เช่น ไม่รู้สึกตัว ภาวะเลือดขาดออกซิเจน มีระดับแลคเตทในเลือดสูง
ดัดแปลงจาก: Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003;31:1250-6.
ภาวะติดเชื้อในเลือดอย่างรุนแรง (Severe Sepsis)
คือการติดเชื้อในเลือดจนกระทั่งอวัยวะทำงานผิดปกติหรือขาดเลือด มีเกณฑ์วินิจฉัยดังตารางที่ 2
ตารางที่ 2 แสดงเกณฑ์วินิจฉัย Severe Sepsis
ภาวะติดเชื้อที่มีความดันเลือดต่ำ
มีระดับแลคเตทในเลือดสูง
ปริมาณปัสสาวะออกน้อย < 0.5 มล./กก./ชม. นาน > 2 ชั่วโมง
Acute lung injury ที่มี PaO2/FiO2 < 250 โดยไม่มีภาวะปอดอักเสบ
Acute lung injury ที่มี PaO2/FiO2 < 200 โดยไม่มีภาวะปอดอักเสบ
ระดับ creatinine > 2 มก./ดล.
ระดับ bilirubin > 2 มก./ดล.
ปริมาณเกล็ดเลือด < 100,000 µL
INR > 1.5
ดัดแปลงจาก: Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003;31:1250-6.
การรักษาภาวะติดเชื้อในเลือดอย่างรุนแรง (Severe Sepsis)
-
การเริ่มให้สารน้ำและรักษาเชื้อโรค (Initial Resuscitation and Infection Issues)
A. การเริ่มให้สารน้ำ
1. ใน 6 ชั่วโมงแรกควรให้สารน้ำรักษาดังนี้ (grade 1C):
a. CVP 8-12 มม.ปรอท
b. MAP > 65 มม.ปรอท
c. Urine output > 0.5 มล./กก./ชม.
d. Superior vena cava oxygenation saturation (ScvO2) 70% หรือ mixed venous oxygen saturation (SvO2) 65%
ในการศึกษาแบบ randomized, controlled จากห้องฉุกเฉินหนึ่งพบว่า การให้สารน้ำอย่างเพียงพอช่วยลดอัตราตาย(2) การให้สารน้ำอย่างเพียงพอภายใน 6 ชั่วโมงแรกจะลดอัตราตายใน 28 วันได้ 15.9% ซึ่งเป็นหลักการของ early goal-directed therapy
ภายใน 6 ชั่วโมงแรกควรรักษาจนกระทั่ง CVP 8 มม.ปรอท แสดงว่าได้ให้สารน้ำอย่างเพียงพอ แต่ถ้ายังคงพบว่ามี ScvO2 < 70% (หรือ SvO2 < 65%) ก็ควรให้ dobutamine เข้ากระแสเลือด (ให้ได้สูงสุดถึง 20 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที) หรือให้เลือดทดแทนจนกระทั่งความเข้มข้นเลือด > 30% เพื่อให้ได้ ScvO2 70% หรือ SvO2 65%
2. รักษาระดับแลคเตทในเลือดให้กลับสู่ปกติ (grade 2C)
มีการรักษาเพื่อคงระดับแลคเตทในเลือดเป็นปกติ แต่ยังไม่เป็นการทดลองแบบ randomized แนวทางยังแนะนำให้ใช้ CVP และ SvO2 เป็นสำคัญ
ถ้าผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจอยู่ควรคงระดับ CVP 12-15 มม.ปรอท เพื่อให้ได้ปริมาณน้ำในร่างกายเพียงพอ การที่อัตราการเต้นของหัวใจช้าลงก็เป็นอาการแสดงหนึ่งว่าได้รับสารน้ำเพียงพอ
พยากรณ์โรคมักดีในกรณีที่สามารถรักษาจนได้ MAP > 65 มม.ปรอท และ ScvO2 > 70% (โดยทั่วไป SvO2 มักต่ำกว่า ScvO2 5-7%)
ผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อรุนแรงมักมาด้วยความดันเลือดต่ำและระดับแลคเตทในเลือด > 4 mmol/L (16.6%), ความดันเลือดต่ำอย่างเดียว (49.5%) หรือระดับแลคเตทในเลือด > 4 mmol/Lอย่างเดียว (5.4%)(3)
อัตราตายสูงในผู้ป่วยติดเชื้อในเลือดที่มีความดันเลือดต่ำและระดับแลคเตทในเลือด > 4 mmol/L (46.1%)(4) และที่มีความดันเลือดต่ำอย่างเดียวจะมีอัตราตายสูง (36.7%) หรือระดับแลคเตทในเลือด > 4 mmol/L อย่างเดียว (30%)(4)
แพทย์ควรรักษาเพื่อคงระดับแลคเตทในเลือดให้ปกติอย่างเดียวก็ได้ หรือทำให้ทั้ง ScvO2 และระดับแลคเตทในเลือดให้ปกติ
B. การประเมินว่าการรักษาดีขึ้น
1. วินิจฉัยว่าเป็นการติดเชื้อในกระแสเลือดได้เร็วเพื่อให้เริ่มการรักษาที่เหมาะสมได้รวดเร็ว (grade 1C)
การเริ่มรักษาได้เร็วจะทำให้ลดอัตราตาย แนวทางควรมีทั้งให้การฝึกอบรม สร้างแผนและการนำไปใช้ การรวบรวมข้อมูล การเก็บตัวชี้วัด และการวิเคราะห์เพื่อนำไปสู่การปรับปรุง
C. การวินิจฉัย
1. ควรส่งเจาะเลือดส่งเพาะเชื้ออย่างน้อย 2 ขวด ทั้งเพาะเชื้อ aerobic และ anaerobic ก่อนให้ยาฆ่าเชื้อ (โดยต้องไม่ทำให้การให้ยาฆ่าเชื้อชักช้า > 45 นาที) (grade 1C)
โดยอาจส่งเจาะเลือดจากเส้นเลือดส่วนปลาย 1 ขวด และจากสายคาให้สารน้ำต่าง ๆ (vascular access device) อีก 1 ขวด ซึ่ง vascular access device ต้องคาไว้นานมากกว่า 48 ชั่วโมง หรือมีลักษณะอักเสบที่สาย ตลอดจนอาจมีลิ่มเลือดอุดตันในสายจนใช้งานไม่ได้ ถ้าพบเชื้อชนิดเดียวกันจากทั้ง 2 ตำแหน่งแสดงว่าน่าจะเป็นเชื้อก่อโรค นอกจากนี้อาจเจาะเลือดที่เวลาเดียวกันจากตำแหน่งที่ต่างกันได้ นอกจากนี้ยังอาจส่งเพาะเชื้อจากปัสสาวะ น้ำไขสันหลัง แผล เสมหะ หรือสารน้ำต่าง ๆ ที่ติดเชื้อก่อนเริ่มให้ยาฆ่าเชื้อ เพื่อยืนยันว่ามีการติดเชื้อชนิดใด และสามารถปรับเปลี่ยนยาได้ตรงกับเชื้อที่ก่อโรค สารที่ส่งตรวจอาจแช่ตู้เย็นไว้ก่อนได้ แนะนำให้เจาะเลือดส่งตรวจ 2 ขวด
ถ้าพบเชื้อขึ้นจากเลือดที่ได้ทางสายคาเร็วกว่าจากหลอดเลือดส่วนปลาย > 2 ชั่วโมง แสดงว่าเชื้อจากสายคานั้นเป็นเชื้อก่อโรค
ส่วนการวินิจฉัยว่าเกิดปอดอักเสบติดเชื้อจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ (ventilator-associated pneumonia) โดยตรวจเสมหะที่ดูดมานั้นยังไม่ชัดเจน ลักษณะเสมหะที่ดีจากการย้อมสีกรัม และตรวจทางกล้องจุลทรรศน์ควรมีนิวโตรฟิล 5 ตัว/high powered field และ squamous cells < 10 ตัว/low powered field ซึ่งเพาะเชื้อขึ้นในเสมหะก็บอกถึงเชื้อก่อโรคได้ ส่วนการตรวจหา procalcitonin levels หรือ C-reactive protein ในเลือดเพื่อแยกว่ามีการติดเชื้อซึ่งไม่ใช่การอักเสบในร่างกายทั่วไป (เช่น หลังผ่าตัด หรือภาวะช็อกจากสาเหตุอื่น) ยังแปลผลได้ไม่แน่นอน
ในการระบาดของไข้หวัดใหญ่ก็ควรส่ง nasal swap เพื่อตรวจ rapid influenza antigen test
ในอนาคตอาจมีการส่งตรวจ polymerase chain reaction, mass spectroscopy, microarrays เพื่อหาเชื้อก่อโรคและการดื้อยาได้มากขึ้น
2. แนะนำให้ใช้ 1,3 β-d-glucan assay (grade 2B), mannan and anti-mannan antibody assays (grade 2C) เพื่อช่วยวินิจฉัยภาวะติดเชื้อรา candida ในกระแสเลือด (invasive candidiasis) ซึ่งให้ผลเร็วกว่าการเพาะเชื้อในเลือด
อย่างไรก็ตาม ยังมีผลบวกลวง (false-positive) ได้ในกรณี colonization โดยที่ไม่ใช่เชื้อก่อโรค
D. ยาฆ่าเชื้อ (Antimicrobial Therapy)
1. ควรให้ยาฆ่าเชื้อเข้ากระแสเลือดภายใน 1 ชั่วโมงแรกนับแต่สงสัยว่าผู้ป่วยมีภาวะช็อกจากการติดเชื้อในกระแสเลือด (grade 1B) หรือแม้ไม่มีภาวะช็อกก็ตาม (grade 1C)
ยาที่ให้ควรพิจารณาจากประวัติของผู้ป่วย ประวัติแพ้ยา เคยได้รับยาภายใน 3 เดือนมาก่อน โรคประจำตัว อาการแสดงและรายงานเชื้อดื้อยาของแต่ละโรงพยาบาล หรือประวัติอดีตที่เคยเพาะเชื้อขึ้นในผู้ป่วยมาก่อน เชื้อก่อโรคของภาวะ septic shock ในโรงพยาบาลมักเป็นเชื้อแบคทีเรียกรัมบวก แบคทีเรียกรัมลบ หรือปะปนกัน สำหรับเชื้อก่อโรคที่พบน้อย เช่น เชื้อรา candida หรือ toxic shock syndromes มักคิดถึงทีหลัง
แพทย์ควรตระหนักถึงเชื้อ methicillin-resistant Staphylococcus aureus, เชื้อดื้อยา broad-spectrum beta-lactams และ carbapenem ในโรงพยาบาลด้วย
สมาคมโรคติดเชื้อในสหรัฐอเมริกาแนะนำให้ใช้ fluconazole หรือ echinocandin ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงโดยเฉพาะเคยได้รับยาต้านเชื้อรามาก่อน หรือเพาะเชื้อ Candida glabrata ขึ้น โดยให้ไปจนกว่าผลเพาะเชื้อหรือผลความไวของยาจะกลับมา โอกาสเสี่ยงต่อการติดเชื้อรา candida ในกระแสเลือด ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันต่ำ หรือจำนวนเม็ดเลือดขาวต่ำ (neutropenia) มีเชื้อ colonize อยู่ในหลายตำแหน่ง
ถ้าเคยได้ยาฆ่าเชื้อมาภายใน 3 เดือนก่อนหน้านี้ก็ควรเลือกให้ยาฆ่าเชื้อที่คลุมเชื้อได้กว้างให้แก่ผู้ป่วย จนกว่าผลเพาะเชื้อจะกลับมายืนยันเชื้อก่อโรคที่แน่ชัด
2. ในภาวะติดเชื้อเข้ากระแสเลือดควรให้ยาครอบคลุมกว้าง ๆ ไปก่อน และหลังทราบผลเพาะเชื้อแล้วค่อยปรับยาให้เหมาะกับเชื้อนั้น ๆ (grade 1B)
แม้ว่าการทำเช่นนี้จะก่อเชื้อดื้อยาและสูญเสียค่าใช้จ่ายสูงก็ตาม แต่เมื่อได้รับผลเพาะเชื้อกลับมาแล้วก็รีบปรับยาให้เหมาะกับเชื้อนั้น ๆ ต่อไป
การเลือกปรับยาให้ตรงกับเชื้อก่อโรคจะช่วยลดค่าใช้จ่ายและลดการติดเชื้อซ้ำจากเชื้อรา candida หรือเชื้อดื้อยาอื่น ๆ เช่น Clostridium difficile หรือ vancomycin-resistant Enterococcus faecium
3. แนะนำว่าถ้าตรวจพบระดับ procalcitonin ในเลือดตำ่ก็อาจหยุดยาได้ แต่หลักฐานยังไม่ชัดเจนนัก (grade 2C)
ควรให้ยาร่วมกัน 2 ชนิดในการรักษาผู้ป่วย sepsis ที่มีจำนวนนิวโตรฟิลในเลือดตำ่ (neutropenia) หรือผู้ป่วยติดเชื้อดื้อยา เช่น Acinetobacter, Pseudomonas (grade 2B)
แนะนำให้ใช้ extended spectrum beta-lactam ร่วมกับ aminoglycoside (หรือ fluoroquinolone ที่ต้านเชื้อ P. aeruginosa ได้) (grade 2B)
ถ้าติดเชื้อ Streptococcus pneumoniae เข้ากระแสเลือดจนมีภาวะช็อกก็ควรให้ beta-lactam ร่วมกับ macrolide (grade 2B)
4. การให้ยา 2 ชนิดร่วมกันในเบื้องต้น < 3-5 วัน จากนั้นเมื่อทราบเชื้อก่อโรคก็รีบปรับให้ยาตรงกับเชื้อ (grade 2B)
5. ระยะเวลาให้ยา 7-10 วัน แต่ถ้าอาการตอบสนองช้า, ยังสามารถผ่าเอาตำแหน่งติดเชื้อออกไม่ได้, ติดเชื้อ S. aureus เข้าเลือด, ติดเชื้อรา, ติดเชื้อไวรัส, ภูมิคุ้มกันต่ำ, neutropenia ก็อาจให้ยานานกว่านี้ได้ (grade 2C)
6. ถ้าติดเชื้อไวรัสจนเกิดภาวะช็อกก็ควรรีบให้ยาต้านไวรัสแต่เนิ่น (grade 2C)
ควรให้ยาต้านไวรัสโดยเร็วในผู้ป่วยที่เป็นไข้หวัดใหญ่รุนแรง (มีอาการรุนแรง มีภาวะแทรกซ้อน อาการแย่ลง) ควรเลือกให้ยา neuraminidase inhibitor (oseltamivir หรือ zanamivir)
การติดเชื้อ cytomegalovirus ในกระแสเลือดพบ 15-35% การตรวจพบเชื้อในเลือดแสดงว่าพยากรณ์โรคไม่ดีสำหรับการรักษา disseminated herpes simplex หรือ varicella zoster ควรให้ยา acyclovir โดยเร็ว
7. ถ้าเป็นการอักเสบที่ไม่ติดเชื้อก็ไม่ให้ยาฆ่าเชื้อ (UG)
ในภาวะ sepsis ที่ได้รับยาฆ่าเชื้อ พบว่ามีผลเพาะเชื้อในเลือดเป็นลบ > 50% บางรายก็ติดเชื้อราร่วมด้วย ดังนั้น การตัดสินใจให้ยาต่อเนื่อง การหยุดยาหรือปรับเปลี่ยนยาจึงขึ้นกับอาการของผู้ป่วยและการตัดสินใจของแพทย์
E. การควบคุมตำแหน่งติดเชื้อ (Source Control)
1. ควรทำการควบคุมเชื้อ หรือผ่าตัดตำแหน่งติดเชื้อออกให้เร็วภายใน 12 ชั่วโมง (grade 1C)
2. infected peripancreatic necrosis ควรรอให้แยกตำแหน่งเนื้อตายและเนื้อดีออกจากกันชัดเจนจึงค่อยทำการผ่าตัด (grade 2B)
3. ควรทำหัตถการน้อยที่สุดเพื่อผ่าเอาตำแหน่งติดเชื้อออก (UG)
4. ถ้าติดเชื้อของสายคาตามร่างกายก็ควรเอาออกให้เร็วที่สุด (UG)
F. การป้องกันการติดเชื้อ (Infection Prevention)
1. แนะนำให้กินยา selective oral decontamination (SOD) และ selective digestive decontamination (SDD) เพื่อลดภาวะปอดติดเชื้อจากเครื่องช่วยหายใจ (ventilator-associated pneumonia, VAP) (grade 2B)
2. ให้กิน chlorhexidine gluconate (CHG) เพื่อฆ่าเชื้อในช่องปากจะช่วยลด VAP ในผู้ป่วย sepsis ที่พักรักษาตัวในหออภิบาลวิกฤติได้ (grade 2B)
การควบคุมการแพร่เชื้อทำโดยล้างมือ ดูแลทำความสะอาดสายสวนตามร่างกายต่าง ๆ การดูแลทางเดินหายใจ นอนยกหัวสูง ดูดเสมหะบ่อย ๆ ในผู้ป่วยที่เป็น sepsis เพื่อช่วยลดการเกิด colonization ของเชื้อดื้อยาตามช่องทางเดินอาหาร ช่วยลดการเกิด VAP แต่ไม่ลดอัตราตาย อย่างไรก็ดี ผลยังไม่ชัดเจน
สรุป
ภาวะติดเชื้อในเลือด (sepsis) เกิดจากร่างกายได้รับเชื้อเข้าไปจนไม่สามารถควบคุมการอักเสบได้ และเกิดการทำงานของอวัยวะต่าง ๆ ล้มเหลว การรักษาทำได้โดยเจาะเลือดส่งเพาะเชื้อและตรวจวัดระดับแลคเตทในเลือด จากนั้นควรเริ่มให้ยาฆ่าเชื้อที่ครอบคลุมกว้าง ๆ ไปก่อน ต่อมาก็ให้การรักษาประคับประคองเพื่อให้สัญญาณชีพคงที่ด้วยสารน้ำ และยากระตุ้นความดันเลือดในที่สุด
The Surviving Sepsis Campaign แนะนำให้รักษาจนกระทั่ง central venous pressure (CVP) 8-12 มม.ปรอท, superior vena cava oxygen saturation (ScvO2) > 70% (หรือ mixed venous oxygen saturation [SvO2] > 65%) และระดับแลคเตทในเลือดเป็นปกติ
เอกสารอ้างอิง
1. Dellinger R.P, Levy MM., Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM., et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2003 Feb,41(2):580-637.
2. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, et al. Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77.
3. Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, Linde-Zwirble WT, Marshall JC, Bion J, et al. Surviving Sepsis Campaign: The Surviving Sepsis Campaign: Results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Crit Care Med 2010;38:367-74.
4. Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM, Nogue S, Ferrer M. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: A randomised trial. Lancet 1999;354:1851-8.
5. Peberdy MA, Callaway CW, Neumar RW, Geocadin RG, Zimmerman JL, Donnino M, et al. Part 9: post-cardiac arrest care: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010;122(18 Suppl 3):S768-S786.
6. Jacobi J, Bircher N, Krinsley J, Agus M, Braithwaite SS, Deutschman C, et al. Guidelines for the use of an insulin infusion for the management of hyperglycemia in critically ill patients. Crit Care Med 2012;40:3251-76.
