วาร์ฟาริน ไตเสื่อม และผลลัพธ์หลังกล้ามเนื้อหัวใจตายฉับพลันในผู้ป่วย AF

JAMA. 2014;311(9):919-928.

บทความเรื่อง Warfarin, Kidney Dysfunction, and Outcomes Following Acute Myocardial Infarction in Patients with Atrial Fibrillation รายงานว่า ปัจจุบันมีหลักฐานขัดแย้งกันเกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างการรักษาด้วยวาร์ฟาริน การตาย และอุบัติการณ์ของ ischemic stroke ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่เป็นมาก และเป็น atrial fibrillation

นักวิจัยได้ศึกษาผลลัพธ์ที่สัมพันธ์กับการรักษาด้วยวาร์ฟารินซึ่งเกี่ยวข้องกับการทำงานของไตในผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด และ atrial fibrillation การศึกษามีรูปแบบเป็น observational, prospective, multicenter cohort study จากทะเบียน Web-System for Enhancement and Development of Evidence-Based Care in Heart Disease Evaluated According to Recommended Therapies (SWEDEHEART) (2003-2010) ซึ่งรวบรวมจากโรงพยาบาลทุกแห่งในประเทศสวีเดนที่ให้การรักษาโรคหัวใจฉับพลัน ผู้เข้าร่วมวิจัยเป็นผู้ที่รอดชีวิตจากกล้ามเนื้อหัวใจตาย และเป็น atrial fibrillation และมีข้อมูล serum creatinine (n = 24,317) โดย 21.8% ได้รับวาร์ฟารินเมื่อออกจากโรงพยาบาล ทั้งนี้ระยะของโรคไตเรื้อรังประเมินตามอัตรา estimated glomerular filtration rate (eGFR)

ผลลัพธ์หลักได้แก่ 1. composite endpoint analysis ของการตาย รับเข้าโรงพยาบาลซ้ำเนื่องจากกล้ามเนื้อหัวใจตาย หรือ ischemic stroke 2. เลือดออก (ผลรวมของการรับเข้าโรงพยาบาลซ้ำเนื่องจาก hemorrhagic stroke เลือดออกในทางเดินกระเพาะอาหารและลำไส้ เลือดออกที่เป็นสาเหตุให้เกิดเลือดจาง และอื่น ๆ) หรือ 3. เกิดผลลัพธ์ทั้งสองข้อภายใน 1 ปีนับจากวันที่ออกจากโรงพยาบาล

มีผู้เข้าร่วมวิจัย 5,292 ราย (21.8%) ได้รับการรักษาด้วยวาร์ฟารินเมื่อออกจากโรงพยาบาล และ 51.7% เป็นโรคไตเรื้อรัง (eGFR < 60 mL/min/1.73 m2 [eGFR < 60]) เมื่อเทียบกับการไม่ใช้วาร์ฟารินพบว่า การรักษาด้วยวาร์ฟารินสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่ต่ำลงต่อผลลัพธ์รวม (n = 9,002 events) ในแต่ละชั้นของโรคไตเรื้อรังสำหรับ event rates ต่อ 100 person-years โดย eGFR > 60 มี event rate เท่ากับ 28.0 สำหรับใช้วาร์ฟาริน vs 36.1 สำหรับไม่ใช้วาร์ฟาริน; adjusted hazard ratio (HR) 0.73 (95% CI 0.65-0.81), eGFR > 30-60 มี event rate เท่ากับ 48.5 สำหรับใช้วาร์ฟาริน vs 63.8 สำหรับไม่ใช้วาร์ฟาริน; HR 0.73 (95% CI 0.66-0.80), eGFR > 15-30 มี event rate เท่ากับ 84.3 สำหรับใช้วาร์ฟาริน vs 110.1 สำหรับไม่ใช้วาร์ฟาริน; HR 0.84 (95% CI 0.70-1.02), eGFR ≤ 15 มี event rate เท่ากับ 83.2 สำหรับใช้วาร์ฟาริน vs 128.3 สำหรับไม่ใช้วาร์ฟาริน; HR 0.57 (95% CI 0.37-0.86) ความเสี่ยงเลือดออก (n = 1,202 events) ไม่สูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วยที่รักษาด้วยวาร์ฟารินในแต่ละชั้นของโรคไตเรื้อรังสำหรับ event rates ต่อ 100 person-years โดย eGFR > 60 มี event rate เท่ากับ 5.0 สำหรับใช้วาร์ฟาริน vs 4.8 สำหรับไม่ใช้วาร์ฟาริน; HR 1.10 (95% CI 0.86-1.41), eGFR > 30-60 event rate เท่ากับ 6.8 สำหรับใช้วาร์ฟาริน vs 6.3 สำหรับไม่ใช้วาร์ฟาริน; HR 1.04 (95% CI 0.81-1.33), eGFR > 15-30 มี event rate เท่ากับ 9.3 สำหรับใช้วาร์ฟาริน vs 10.4 สำหรับไม่ใช้วาร์ฟาริน; HR 0.82 (95% CI 0.48-1.39), eGFR ≤ 15 มี event rate เท่ากับ 9.1 สำหรับใช้วาร์ฟาริน vs 13.5 สำหรับไม่ใช้วาร์ฟาริน; HR 0.52 (95% CI 0.16-1.65) การใช้วาร์ฟารินในแต่ละชั้นของโรคไตเรื้อรังสัมพันธ์กับ hazards ที่ต่ำลงของผลลัพธ์รวม (n = 9,592 events) สำหรับ event rates ต่อ 100 person-years โดย eGFR > 60 มี event rate เท่ากับ 32.1 สำหรับใช้วาร์ฟาริน vs 40.0 สำหรับไม่ใช้วาร์ฟาริน; HR 0.76 (95% CI 0.69-0.84), eGFR > 30-60 มี event rate เท่ากับ 53.6 สำหรับใช้วาร์ฟาริน vs 69.0 สำหรับไม่ใช้วาร์ฟาริน; HR 0.75 (95% CI 0.68-0.82), eGFR > 15-30 event rate เท่ากับ 90.2 สำหรับใช้วาร์ฟาริน vs 117.7 สำหรับไม่ใช้วาร์ฟาริน; HR 0.82 (95% CI 0.68-0.99), eGFR ≤ 15 มี event rate เท่ากับ 86.2 สำหรับใช้วาร์ฟาริน vs 138.2 สำหรับไม่ใช้วาร์ฟาริน; HR 0.55 (95% CI 0.37-0.83)

การรักษาด้วยวาร์ฟารินสัมพันธ์กับความเสี่ยง 1 ปีที่ต่ำลงสำหรับผลรวมของการตาย กล้ามเนื้อหัวใจตาย และ ischemic stroke โดยไม่มีความเสี่ยงสูงขึ้นต่อเลือดออกในผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายที่เป็น atrial fibrillation ซึ่งความสัมพันธ์นี้ไม่เกี่ยวข้องกับความรุนแรงของโรคไตเรื้อรังที่เป็นอยู่