การรักษาประคับประคองในภาวะติดเชื้อเข้ากระแสเลือด
ผศ.พญ.รพีพร โรจน์แสงเรือง แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน
ภาวะติดเชื้อในเลือด (sepsis) เกิดจากร่างกายได้รับเชื้อเข้าไปจนไม่สามารถควบคุมการอักเสบได้ และเกิดการทำงานของอวัยวะต่าง ๆ ล้มเหลว
การรักษาภาวะติดเชื้อเข้ากระแสเลือด แบ่งเป็น
1. การเริ่มให้สารน้ำและรักษาเชื้อโรค (Initial Resuscitation and Infection Issues)
2. การรักษาประคับประคองให้สัญญาณชีพคงที่ (Hemodynamic Support and Adjunctive Therapy)
3. การรักษาประคับประคองอื่น ๆ
ในที่นี้จะขอกล่าวถึงการรักษาประคับประคองสัญญาณชีพให้คงที่ และการรักษาประคับประคองอื่น ๆ เท่านั้น
การรักษาประคับประคองให้สัญญาณชีพคงที่
A. การให้สารน้ำในภาวะติดเชื้อเข้ากระแสเลือดอย่างรุนแรง
1. แนะนำให้สารน้ำ crystalloidsให้แก่ผู้ป่วยภาวะติดเชื้อรุนแรงหรือติดเชื้อที่ร่วมกับภาวะช็อก (grade 1B)
2. ไม่แนะนำให้ใช้ hydroxyethyl starches (HES) ในการรักษาภาวะติดเชื้อรุนแรงหรือติดเชื้อที่
ร่วมกับภาวะช็อก (grade 1B)
3. สามารถให้อัลบูมินเสริมร่วมกับการให้สารน้ำ crystalloids (grade 2C)
4. อัตราการให้สารน้ำ crystalloids อย่างน้อย 30มล./กก. (grade 1C)
5. ควรทำ fluid challenge technique จนกระทั่งสัญญาณชีพดีขึ้นทั้ง dynamic (เช่น pulse pressure, stroke volume) หรือ static (เช่น arterial pressure, heart rate) (UG)
B. ยากระตุ้นความดันเลือด (Vasopressors)
1. ประคับประคองให้ความดันเลือดเฉลี่ย (MAP > 65 มม.ปรอท) (grade 1C)
เพื่อให้เลือดไปเลี้ยงอวัยวะสำคัญได้เพียงพอ อย่างไรก็ดี ในบางรายที่เป็นความดันเลือดสูงอยู่ก่อนก็ต้องรักษาให้ความดันเลือดสูงกว่านี้
ควรประเมินว่ามีเลือดไปเลี้ยงอวัยวะได้เพียงพอ โดยดูจากระดับแลคเตทในเลือด ความรู้สึกตัว และปริมาณปัสสาวะด้วย
2. แนะนำให้ใช้ norepinephrine เป็นสำคัญ (grade 1B)
3. อาจเลือกให้ epinephrine เสริมฤทธิ์ของ norepinephrine ได้เพื่อคงความดันเลือดให้คงที่ (grade 2B)
4. Vasopressin (ใช้ได้สูงถึง 0.03-0.04 U/min) ก็สามารถเสริมฤทธิ์ของ norepinephrine (UG) แต่ไม่แนะนำให้ใช้ยาขนาดสูงกว่านี้ รวมทั้งไม่แนะนำให้ใช้ยานี้เพียงตัวเดียวในการคงความดันเลือด (UG)
5. ให้ใช้ dopamine เสริมฤทธิ์ของ norepinephrineได้ในกรณีที่ผู้ป่วยมีหัวใจเต้นช้า (grade 2C)
6. ไม่แนะนำให้ใช้ phenylephrine ในผู้ที่มีภาวะ septic shock (grade 1C) ยกเว้นในกรณีที่
a. norepinephrine ทำให้เกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะ
b. cardiac output สูงและความดันเลือดต่ำ
c. เมื่อให้ทั้งยาชนิด inotrope/vasopressor drug ร่วมกับ vasopressin ก็ยังคง MAP > 65 มม.ปรอทไม่ได้
Dopamine เพิ่มความดันเลือดและ cardiac outputโดยการเพิ่มทั้ง stroke volume และอัตราการเต้นของหัวใจ (heart rate) ซึ่งอาจทำให้หัวใจเต้นเร็วมากจนผิดปกติได้
Norepinephrine เพิ่มความดันเลือดโดยกลไกการหดตัวของหลอดเลือดทั่วร่างกาย โดยไม่ค่อยมีผลกระทบต่อ stroke volume และอัตราการเต้นของหัวใจ (heart rate)
ในภาวะ septic shock นั้นแนะนำให้ใช้ norepinephrine มักได้ผลมากกว่า dopamine ในการคงความดันเลือดให้คงที่
Epinephrine ทำให้หลอดเลือดที่ไปเลี้ยงอวัยวะภายใน (splanchnic circulation) หดตัวและมีการสร้างแลคเตทมากขึ้น (hyperlactatemia) จากการกระตุ้นต่อ β2-adrenergic receptors ที่กล้ามเนื้อให้สร้างสารแลคเตทออกมามากขึ้น และยับยั้งการสลายสารแลคเตทด้วย epinephrine ไม่ก่อผลเสียอื่น ดังนั้น แนะนำให้ใช้เสริมฤทธิ์ norepinephrine ได้
Phenylephrine ออกฤทธิ์ α-adrenergic effects ซึ่งไม่ค่อยทำให้หัวใจเต้นเร็ว แนะนำให้ใช้เสริมฤทธิ์ norepinephrine ในกรณี a. ผู้ป่วยมีหัวใจเต้นผิดจังหวะที่อันตราย หรือ b. cardiac output สูง
7. การให้ dopamine ขนาดต่ำ ๆ ไม่ช่วยเพิ่มเลือดไปเลี้ยงไตแต่อย่างใด (grade 1A)
8. ถ้าให้ vasopressor ก็ควรวัดความดันเลือดทาง arterial catheter (UG)
C. Inotropic Therapy
1. สามารถให้ dopamineได้สูงถึง 20 มคก./กก./นาที (grade 1C) ในกรณี a. หัวใจทำงานผิดปกติ เช่น cardiac filling pressures สูง และ low cardiac output หรือ b. ทั้งที่ได้รับสารน้ำเพียงพอและคง MAP ได้ดี แต่ยังมีอาการแสดงของภาวะขาดปริมาณน้ำ
2. ไม่แนะนำให้กระตุ้นให้มี cardiac index เพิ่มขึ้นมาก ๆ (grade 1B)
D. Corticosteroids
1. ภายหลังการให้สารน้ำและยากระตุ้นความดันเลือดแล้ว ยังคงความดันเลือดให้ดีไม่ได้ก็สามารถหยด hydrocortisone เข้าเส้นเลือด 200 มก./วัน (grade 2C)
2. ไม่แนะนำให้ทำ ACTH stimulation test เพื่อประเมินว่าผู้ป่วยที่มี septic shock รายใดจะตอบสนองต่อการให้ hydrocortisone (grade 2B) ผู้ป่วยที่มี septic shock มักมี relative adrenal insufficiency ดังนั้น ก็มักพบระดับ cortisol ต่ำในเลือด ดังนั้น การสุ่มตรวจหาระดับ cortisol ในเลือดเพื่อช่วยวินิจฉัยภาวะ adrenal insufficiency จึงทำได้ยาก
ถ้าใช้ etomidate เพื่อช่วยใส่ท่อหลอดลมกลับพบว่ายานี้กดการทำงานของ hypothalamic-pituitary-adrenal axis การตรวจพบระดับคอร์ติซอลในเลือด < 18 มคก./ดล. ในขณะมีภาวะช็อกถือเป็นข้อบ่งชี้ของการให้สเตียรอยด์เพื่อรักษา
3. ถ้าหยุดยากระตุ้นความดันเลือดได้ก็ค่อย ๆ ลดขนาดสเตียรอยด์ที่ใช้รักษาจนกระทั่งหยุดได้ (grade 2D)
มีรายงานว่าการให้ hydrocortisone ขนาดต่ำ ๆ แก่ผู้ป่วยที่เป็น septic shock ไม่พบความแตกต่างต่อพยากรณ์โรคของผู้ป่วยชัดเจนนัก(4)
4. ไม่แนะนำให้สเตียรอยด์ในผู้ป่วยที่เป็น sepsis โดยไม่มีภาวะช็อก (grade 1D)
5. แนะนำให้ hydrocortisone ขนาดต่ำหยดเข้าในกระแสเลือดอย่างต่อเนื่องมากกว่าการฉีดเข้าอย่างเร็วเป็นครั้ง ๆ (bolus injections) (grade 2D)
อาจมีผลข้างเคียงเกิดระดับน้ำตาลและโซเดียมสูงในเลือด ซึ่งการฉีดเข้าอย่างเร็วเป็นครั้ง ๆ ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงได้มากกว่าการหยดยาอย่างต่อเนื่องเข้ากระแสเลือด
การรักษาประคับประคองอื่น ๆ
E. การให้เลือด (Blood Product Administration)
1. แนะนำให้เลือดเพื่อคงระดับ hemoglobin 7-9 ก./ดล. (grade 1B) เพื่อเพิ่มการขนย้ายออกซิเจนไปสู่เนื้อเยื่อของร่างกาย
2. ไม่แนะนำให้ฉีด erythropoietin ในการรักษาภาวะซีดของผู้ป่วยที่เป็น sepsis ที่รุนแรง (grade 1B)
3. ถ้าไม่มีอาการเลือดออกหรือต้องทำหัตถการใดแล้วก็ไม่มีข้อบ่งชี้ในการให้ fresh frozen plasma เพื่อแก้ไขความแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (grade 2D)
4. ไม่แนะนำให้ antithrombin เพื่อรักษา severe sepsis และ septic shock (grade 1B)
5. แนะนำให้เกล็ดเลือดทดแทนเมื่อ
- ปริมาณเกล็ดเลือด ≤ 10,000/mm3 แม้ไม่มีอาการเลือดออกก็ตาม
- ปริมาณเกล็ดเลือด ≤ 20,000/mm3 และมีโอกาสเสี่ยงต่อเลือดไหลสูง (ได้แก่ ไข้สูง > 38 องศาเซลเซียส เพิ่งมีเลือดออกปริมาณน้อย ๆ มาไม่นาน ปริมาณเกล็ดเลือดลดลงอย่างรวดเร็วและมีความผิดปกติของการแข็งตัวเลือดผิดปกติอื่น ๆ ร่วมด้วย)
- ปริมาณเกล็ดเลือด > 50,000/mm3 ที่กำลังมีเลือดออกหรือต้องเข้ารับการผ่าตัดหรือทำหัตถการ (grade 2D)
F. Immunoglobulins
1. ไม่แนะนำให้ใช้ intravenous immunoglobulins ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อรุนแรงในเลือดหรือมีภาวะช็อกร่วมด้วย (grade 2B)
G. Selenium
1. ให้สารซีลีเนียมฉีดเข้าหลอดเลือดเพื่อรักษาภาวะติดเชื้อรุนแรงในเลือด (grade 2C)
ผู้ป่วยที่ติดเชื้อรุนแรงในเลือดมักมีสารซีลีเนียมในร่างกายต่ำจึงทำให้กลไก antioxidant ทำงานได้ไม่ดี หลักฐานในคนยังไม่ชัดเจน
H. การให้ Recombinant Activated Protein C (rhAPC)
ไม่มีหลักฐานว่ามีประโยชน์และไม่มีการใช้ยานี้อีกแล้ว
I. การตั้งเครื่องช่วยหายใจในผู้ป่วยที่มี sepsis ร่วมกับ Acute Respiratory Distress Syndrome
1. แนะนำให้ใช้ tidal volume 6 มล./กก. (grade1A)
2. ควรตั้งความดันในปอด ≤ 30 ซม.น้ำ (grade 1B)
นิยามของ mild, moderate และ severe ARDS คือ PaO2/FiO2 ≤ 300, ≤ 200 และ ≤ 100 มม.ปรอท ตามลำดับ
ถ้าตั้งด้วย tidal volume 6 มล./กก. และพบว่าความดันในปอด > 30 ซม.น้ำ ก็สามารถลดไปใช้ tidal volume 4 มล./กก. แทนได้
3. ควรใช้ positive end-expiratory pressure (PEEP) เพื่อป้องกันปอดแฟบ (alveolar collapse) (grade 1B)
4. แนะนำให้ใช้ recruitment maneuvers ในผู้ป่วยติดเชื้อในเลือดที่มี ARDS และ hypoxemia อย่างมาก (grade 2C)
5. ในกรณีที่ผู้ป่วยมี PaO2/FiO2 ≤ 100 มม.ปรอท ก็อาจให้ช่วยหายใจในท่านอนคว่ำ (grade 2B) ไม่พบว่าช่วยลดอัตราตายเลย การนอนคว่ำอาจทำให้ท่อหลอดลมหลุดหรือเคลื่อนตำแหน่งไป
นอกจากนี้ในกรณี refractory hypoxemia อาจใช้ high-frequency oscillatory ventilation, airway pressure release ventilation, and extracorporeal membrane oxygenation
ปัจจุบันไม่แนะนำให้สูดดมแก๊ส nitric oxideแล้ว และพบว่าไม่ช่วยลดอัตราตายใน ARDS เลย
6. นอนหัวสูง 30-45 องศา เพื่อป้องกันการสูดสำลักจนเกิด VAP (grade 1B)
การ feed อาหารในท่านอนจะมีโอกาสเกิด VAP 50% แต่ถ้าให้ในท่านอนหัวสูงจะเกิดเพียง 9%(5)
7. แนะนำให้ใช้หน้ากากช่วยหายใจ (non-invasive mask ventilation, NIV) ได้ในผู้ป่วยที่เป็น sepsis และ ARDS ร่วมกันแต่ต้องดูแลอย่างใกล้ชิด (grade 2B)
ข้อดีคือ ผู้ป่วยยังคงพูดได้ ไม่ค่อยเกิดการติดเชื้อ และไม่ต้องใช้ยานอนหลับให้แก่ผู้ป่วย
8. ถ้าผู้ป่วยอาการดีขึ้นและหายใจได้เอง ควรรีบถอดเครื่องช่วยหายใจออกให้เร็ว (grade 1A)
9. ไม่แนะนำให้สวนสาย pulmonary artery catheter (PA) ในผู้ป่วยที่เป็น sepsis และ ARDS ร่วมกัน (grade 1A)
แม้ว่าการใส่สาย PA จะทำให้ทราบปริมาณน้ำในร่างกายของผู้ป่วยและการทำงานของหัวใจ แต่การแปลผลมีความหลากหลายมาก ค่าที่วัดได้ไม่สัมพันธ์กับอาการของผู้ป่วย เป็นต้น
10. แนะนำให้พยายามจำกัดการให้สารน้ำในผู้ป่วยที่มี sepsis และ ARDS ร่วมกันในกรณีที่ร่างกายมีปริมาณสารน้ำที่เพียงพอแล้ว (grade 1C)
กลไกเกิด ARDS ในผู้ป่วย sepsis เกิดจากสารน้ำรั่วออกจากหลอดเลือด (increased capillary permeability), มีแรงดัน hydrostatic pressure ในหลอดเลือดมากขึ้น จึงผลักสารน้ำออกจากหลอดเลือดและแรงดัน oncotic pressure ในหลอดเลือดลดลง
11. แนะนำให้ใช้ β2-agonists เพื่อขยายหลอดลมในผู้ป่วยที่เป็น sepsis และ ARDS ร่วมกัน (grade 1B)
ซึ่งอาจช่วยดูดกลับสารน้ำคืนสู่หลอดเลือดในปอดได้เร็วขึ้น รักษาภาวะหลอดลมตีบ ภาวะระดับโพแทสเซียมในเลือดสูง ถึงแม้ไม่มีอาการเหล่านี้ก็สามารถพ่นยาหรือฉีดยา β2-agonists เพื่อให้การรักษาแก่ผู้ป่วยที่เป็น sepsis และ ARDS ร่วมกัน
J. ยานอนหลับ ยาแก้ปวด และยาคลายกล้ามเนื้อ (Neuromuscular Blockade, NMBA)
1. พยายามลดการให้ยานอนหลับแก่ผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจอยู่ ทั้งการหยดเข้ากระแสเลือดอย่างต่อเนื่องหรือฉีดให้เป็นครั้งคราวเพื่อลดระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจ และระยะเวลาพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (grade 1B)
2. หลีกเลี่ยงการให้ยา NMBA ในผู้ป่วยที่เป็น sepsis และไม่มี ARDS ร่วมด้วยเพื่อไม่ให้เสี่ยงต่อกล้ามเนื้ออ่อนแรงเป็นระยะเวลานานภายหลังหยุดยาแล้ว (grade 1C)
3. แนะนำให้ใช้ยา NMBAในระยะเวลาสั้นได้ (< 48 ชั่วโมง) ในผู้ป่วยที่มี sepsis และ ARDS ร่วมกันและ PaO2/FiO2 < 150 มม.ปรอท (grade 2C)
K. การคุมระดับน้ำตาลในเลือด (Glucose Control)
1. แนะนำให้ยาฉีดอินซูลินเมื่อตรวจพบระดับน้ำตาลในเลือด > 180 มก./ดล. มากกว่า 2 ครั้ง ควรคุมระดับน้ำตาลในเลือด < 180 มก./ดล. (grade 1A)
2. เฝ้าติดตามระดับน้ำตาลในเลือดทุก 1-2 ชั่วโมง จนกระทั่งระดับน้ำตาลในเลือดคงที่แล้วจึงค่อยเปลี่ยนไปเจาะตรวจทุก 4 ชั่วโมง (grade 1C)
3. การเจาะตรวจปลายนิ้วต้องระมัดระวังในการแปลผล (UG)
แนะนำให้คุมระดับน้ำตาลในช่วง 140-180 มก./ดล. ซึ่งไม่พบว่ามีผลลัพธ์แตกต่างจากการคุมน้ำตาลให้อยู่ในระดับ 110-140 มก./ดล. มีรายงานว่าผู้ป่วยเบาหวานที่มีระดับน้ำตาลในเลือดสูงและมีการสวิงของระดับน้ำตาลในเลือดบ่อยมักเพิ่มอัตราตายได้มากกว่าผู้ป่วยที่เป็นเบาหวาน
L. Renal Replacement Therapy
1. ฟอกเลือดเป็นครั้งคราวในกรณีที่มีไตวายเฉียบพลัน (grade 2B)
2. ฟอกเลือดด้วยวิธีต่อเนื่องอย่างช้า ๆ ในกรณีที่มีสัญญาณชีพไม่คงที่ (grade 2D)
M. การให้สารไบคาร์บอเนต (Bicarbonate Therapy)
1. ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกและระดับแลคเตทในเลือดสูง (lactic acidemia) จนกระทั่งมีค่า pH ≥ 7.15 ก็ยังไม่แนะนำให้ sodium bicarbonate ฉีดเข้าหลอดเลือด เพราะให้ผลดีได้ไม่แน่นอน แต่ sodium bicarbonateอาจก่อผลเสียทำให้เกิดน้ำเกินในร่างกาย เพิ่มแลคเตท และ pCO2 ในเลือด ลดระดับแคลเซียมในเลือดโดยที่ให้ผลดีได้ไม่แน่นอน (grade 2B)
N. การป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดกั้นที่ขา (Deep Vein Thrombosis Prophylaxis)
1. ควรให้ยาป้องกันลิ่มเลือดอุดกั้นที่ขา (grade 1B)
โดยฉีดยาเข้า low-molecular weight heparin (LMWH) ใต้ผิวหนังวันละครั้ง หรือให้ unfractionated heparin [UFH] ฉีดเข้าเส้นเลือดวันละ 2 ครั้ง (grade 1B) หรือให้ unfractionated heparin [UFH] ฉีดเข้าเส้นเลือดวันละ 3 ครั้ง (grade 2C)
ถ้า creatinine clearance is < 30 มล./นาที ควรให้ dalteparin (grade 1A) หรือ LMWH ชนิดอื่นที่ไม่ขับออกทางไต (grade 2C) หรือให้ UFH (grade 1A)
2. ป้องกันด้วยการให้ทั้งยาดังกล่าวและใช้อุปกรณ์รัดขา (intermittent pneumatic compression devices) (grade 2C)
3. ถ้ามีข้อห้ามของการให้เฮปาริน (ได้แก่ ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ มีการแข็งตัวของเลือดผิดปกติอย่างรุนแรง กำลังมีเลือดไหลออก เพิ่งเป็นเลือดออกในสมองได้ไม่นาน) ก็ไม่ควรให้ยาเฮปาริน (grade 1B) แต่ให้ใช้อุปกรณ์รัดขา (intermittent pneumatic compression devices) แทน (grade 2C) เมื่อไม่มีข้อห้ามก็ค่อยกลับมาให้ยาได้ (grade 2C)
The Canadian Critical Care Trials Group ทำการศึกษาพบว่า ในผู้ป่วยวิกฤตินั้น การให้ dalteparin 5,000 IU/วัน ลดการเกิดลิ่มเลือดอุดกั้นในปอดได้มากกว่าการให้ UFH (5,000 IU วันละ 2 ครั้ง) อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ
นอกจากนี้ยังสามารถให้ยา dalteparin ในผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเฉียบพลันได้ อย่างไรก็ดี UFH ไม่ได้ขับออกทางไตเช่นกันก็สามารถใช้ได้ (grade 1A)
O. Stress Ulcer Prophylaxis
1. แนะนำให้ยา H2 blocker หรือ proton pump inhibitor ในผู้ป่วยที่มี severe sepsis/septic shock ที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อเลือดออก ได้แก่ มีระบบการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ใช้เครื่องช่วยหายใจนาน > 48 ชั่วโมง เป็นต้น (grade 1B)
2. แนะนำให้ใช้ proton pump inhibitors มากกว่า H2 receptor antagonists (grade 2C)
3. แต่ถ้าผู้ป่วยไม่มีปัจจัยเสี่ยงก็ไม่ต้องให้ยาป้องกันการเกิดแผลในกระเพาะ (grade 2B)
P. อาหาร (Nutrition)
1. ภายใน 48 ชั่วโมงแรก ควรพยายามให้ผู้ป่วยกินอาหารทางปากดีกว่าการให้สารน้ำกลูโคสทางเส้นเลือดหรือให้อดอาหาร (grade 2C)
2. ในสัปดาห์แรกควรหลีกเลี่ยงการให้อาหารเต็มที่ แต่ค่อยให้ทีละน้อย ๆ เช่น เริ่ม 500 กิโลแคลอรี/วัน ไปจนกระทั่งให้อาหารเต็มที่ได้ (grade 2B)
3. ในสัปดาห์แรกแนะนำให้สารน้ำกลูโคสทางเส้นเลือดร่วมกับให้อาหารทางปากมากกว่าการให้ total parenteral nutrition (TPN) เพียงอย่างเดียว (grade 2B)
การเริ่มให้อาหารทางปากแต่เนิ่น ๆ ทำให้เยื่อบุของทางเดินอาหารแข็งแรงขึ้น และทำหน้าที่ป้องกันไม่ให้เชื้อแพร่กระจายมาทางเยื่อบุได้ มีรายงานว่าลดการติดเชื้อเข้าร่างกายได้ และลดระยะเวลาพักรักษาตัวในหออภิบาลวิกฤติหรือในโรงพยาบาลได้
แต่ต้องระวังว่าในผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกอาจมีเยื่อบุขาดเลือดและดูดซึมอาหารไม่ได้
อาร์จินีน (Arginine)
ในภาวะ sepsis มีระดับอาร์จินีนในร่างกายลดลง ซึ่งทำให้ลดการสร้างไนตริกออกไซด์ ทำให้ระบบไหลเวียนของหลอดเลือดส่วนปลายไม่ดี และสร้าง superoxide และ peroxynitrite มากขึ้น อย่างไรก็ดี การให้สารอาร์จินีนเข้าไปอาจทำให้หลอดเลือดขยายตัวจนกระทั่งความดันเลือดตกก็ได้ ประโยชน์ยังไม่ชัดเจน
กลูตามีน (Glutamine)
ในภาวะวิกฤติ ผู้ป่วยจะมีระดับกลูตามีนในร่างกายลดลง การเสริมสารกลูตามีนเข้าไปช่วยซ่อมแซมและทำให้เยื่อบุของทางเดินอาหารเจริญได้ดีจึงป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อเข้าทางเยื่อบุนั้นได้
รวมทั้งยังเสริมสร้างเซลล์ภูมิคุ้มกัน ลดการหลั่งสาร cytokine และเพิ่มระดับกลูตาไธโอนเพื่อต้านอนุมูลอิสระได้ดีขึ้น แต่หลักฐานยืนยันยังไม่ชัดเจน
Q. ตั้งเป้าหมายของการรักษา (Setting Goals of Care)
1. แจ้งพยากรณ์โรคและปรึกษาการรักษากับญาติของผู้ป่วยสม่ำเสมอ หรืออาจต้องเตรียมการดูแล palliative care ด้วย (grade 1B)
2. ภายใน 72 ชั่วโมงที่รักษาในหออภิบาลวิกฤติควรได้ติดต่อสื่อสารและทำความเข้าใจเกี่ยวกับอาการของผู้ป่วย พยากรณ์โรคร่วมกับญาติบ่อย ๆ เพื่อร่วมปรึกษาแนวทางการรักษาที่เหมาะกับผู้ป่วย
สรุป
การรักษาภาวะติดเชื้อเข้ากระแสเลือด ประกอบด้วย
1. การเริ่มให้สารน้ำและรักษาเชื้อโรค (Initial Resuscitation and Infection Issues)
2. การรักษาประคับประคองให้สัญญาณชีพคงที่ (Hemodynamic Support and Adjunctive Therapy)
3. การรักษาประคับประคองอื่น ๆ
The Surviving Sepsis Campaign แนะนำให้รักษาจนกระทั่ง central venous pressure (CVP) 8-12 มม.ปรอท, superior vena cava oxygen saturation (ScvO2) > 70% (หรือ mixed venous oxygen saturation [SvO2] > 65%) และระดับแลคเตทในเลือดเป็นปกติ ดังนั้น การรักษาประคับประคองให้สัญญาณชีพคงที่และได้รับสารน้ำที่เพียงพอก็มีส่วนสำคัญในการรักษาภาวะนี้
เอกสารอ้างอิง
1. Dellinger R.P, Levy MM., Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM., et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2003 Feb;41(2):580-637.
2. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, et al. Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77.
3. Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, Linde-Zwirble WT, Marshall JC, Bion J, et al. Surviving Sepsis Campaign: The Surviving Sepsis Campaign: Results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Crit Care Med 2010;38:367-74.
4. Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM, Nogue S, Ferrer M. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: A randomised trial. Lancet 1999;354:1851-8.
5. Peberdy MA, Callaway CW, Neumar RW, Geocadin RG, Zimmerman JL, Donnino M, et al. Part 9: post-cardiac arrest care: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010;122(18 Suppl 3):S768-S786.
6. Qaseem A, Humphrey LL, Chou R, Snow V, Shekelle P. Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians: Use of intensive insulin therapy for the management of glycemic control in hospitalized patients: A clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2011;154:260-7.
7. Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, Einhorn D, Hellman R, Hirsch Irl B, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association Consensus Statement on Inpatient Glycemic Control. Diabetes Care 2009;32:1119-31.
8. Krinsley JS. Glycemic variability and mortality in critically ill patients: The impact of diabetes. J Diabetes Sci Technol 2009;3:1292-301.
9. Marik PE, Zaloga GP: Early enteral nutrition in acutely ill patients: A systematic review. Crit Care Med 2001;29:2264-70.
10. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. J Parenter Enteral Nutr 2003;27:355-73.
11. Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman F, Sweetman EA. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: A meta-analysis of randomised controlled trials. Intensive Care Med 2009;35:2018-27.
