เฉพาะโรค 413

อุบัติเหตุในผู้สูงอายุ (Geriatric Trauma)

ผศ.พญ.รพีพร โรจน์แสงเรือง แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน

แม้ผู้สูงอายุจะประสบอุบัติเหตุได้น้อยกว่าคนอายุน้อย แต่มักเสียชีวิตได้ง่ายกว่าเพราะความเสื่อมของร่างกายตามวัย มีโรคประจำตัว และการที่แพทย์ไม่มีความรู้เรื่องพยาธิสรีรวิทยาที่เปลี่ยนแปลงไปในผู้สูงวัย อย่างไรก็ตาม ถ้าได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมและรีบด่วนมักทำให้ผู้สูงอายุฟื้นตัวกลับสู่ภาวะปกติได้เป็นอย่างดี

โดยทั่วไปพบว่า > 80% ของผู้สูงวัยที่ได้รับบาดเจ็บก็สามารถฟื้นตัวเป็นปกติได้ภายหลังการรักษาที่เหมาะสม

ในสหรัฐอเมริกาพบว่า ผู้สูงอายุจะได้รับบาดเจ็บจนถึงเสียชีวิตได้ 3 ทางคือ ลื่นหกล้ม (พบมากที่สุด) อุบัติเหตุรถชน และแผลไฟไหม้ เรียงตามลำดับของอุบัติการณ์ที่พบมากไปสู่น้อย

ผู้สูงวัยมักหกล้มง่ายเนื่องจากมีระบบประสาทและกล้ามเนื้อทำงานประสานกันไม่ดี ผู้สูงวัยมักเดินช้า ตามองไม่ชัด การได้ยินเสียงและความจำไม่ดี รวมทั้งมักมีอาการเวียนศีรษะจึงพลัดตกหกล้มได้ง่าย

นอกจากนี้บางรายรับประทานยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด เช่น warfarin (coumadin), clopidogrel (plavix)ซึ่งทำให้เลือดออกไม่หยุดเมื่อเกิดบาดเจ็บเพียงเล็กน้อย บางรายเมื่ออยู่ในภาวะช็อกก็ไม่มีหัวใจเต้นเร็วเพื่อชดเชย ทั้งนี้เพราะรับประทานยา beta-blocker อยู่

Airway

ผู้ป่วยสูงอายุควรให้ดมออกซิเจนในเบื้องต้นเพราะผู้สูงอายุมักมีสภาวะการทำงานของปอดและหัวใจที่ไม่ดีอยู่ก่อนแล้ว ถ้ากรณีความดันเลือดต่ำ บาดเจ็บที่หน้าอก หรือไม่รู้สึกตัวก็ควรพิจารณาใส่ท่อทางเดินหายใจ (endotracheal tube) โดยทันที

การช่วยหายใจต้องประเมินสภาพช่องปาก ความเปราะบางของคอหอยส่วนจมูก (nasopharynx) ลิ้นโตคับปาก ช่องปากแคบและกระดูกต้นคออักเสบหรือไม่ ถ้าไม่มีฟันจะทำให้ครอบหน้ากากออกซิเจนได้ไม่กระชับกับหน้า ในกรณีมีการอักเสบที่ temporomandibular joints หรือกระดูกต้นคอจะทำให้ใส่ท่อทางเดินหายใจได้ยาก เวลาได้รับบาดเจ็บที่คอเล็กน้อยก็อาจกลายเป็นรุนแรงมากได้จากการที่ laryngeal cartilage เสื่อมและมีหินปูนมาเกาะอยู่แล้ว

Breathing

ในผู้สูงอายุมักมีโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังร่วมด้วย ดังนั้น ควรระวังการให้ดมออกซิเจนมากเกินไปจนเกิดคาร์บอนไดออกไซด์คั่งในเลือดจนทำให้ซึมหลับได้ ซึ่งต้องพิจารณาช่วยเหลือด้วยการใส่ท่อทางเดินหายใจโดยทันที ดังนั้น ควรให้ออกซิเจนแก่ผู้ป่วยด้วยความระมัดระวัง

การที่มีการบาดเจ็บที่หน้าอกจนกระดูกซี่โครงหักหรือปอดช้ำก็ทำให้อัตราตายสูงกว่าคนอายุน้อยได้ ดังนั้น ควรได้รับยาแก้ปวดอย่างเพียงพอและมีการไอเอาเสมหะออกอย่างมีประสิทธิภาพเพื่อไม่ให้เกิดภาวะปอดอักเสบติดเชื้อ ปอดแฟบ (atelectasis) หรือน้ำท่วมปอด (pulmonary edema) ตามมา

Circulation

เมื่ออายุมากขึ้น เซลล์กล้ามเนื้อหัวใจจะลดจำนวนลง และเซลล์ตอบสนองต่อสาร catecholamine ได้น้อยลง รวมทั้งผู้ป่วยสูงอายุส่วนมากมักมีโรคเส้นเลือดตีบที่หัวใจร่วมด้วยอยู่ก่อนแล้ว ทำให้เมื่อได้รับบาดเจ็บรุนแรงจะพบว่า หัวใจของคนสูงอายุจะปรับตัวได้น้อยกว่าคนอายุน้อย อายุมากกว่า 50 ปีขึ้นไปจะเริ่มมีภาวะไตเสื่อม โดยจะลดลงทั้งปริมาณเลือดที่มาเลี้ยงไตและการคัดกรองของเสียที่ไตลดลงด้วย ไตของคนสูงอายุจึงเสี่ยงต่อการขาดเลือดและไตเสื่อมลงจากยาต่าง ๆ ที่ใช้กับไตได้ง่าย

ผู้ป่วยสูงอายุมักมีความดันเลือดสูงอยู่ก่อนแล้ว เช่น ปกติมีความดันเลือด 170-180/90 มม.ปรอท แต่ขณะมีภาวะช็อกอาจเป็นแค่ 120/90 มม.ปรอท ซึ่งยังคงเป็นระดับความดันเลือดที่สูงกว่าภาวะช็อกในคนอายุน้อยอยู่ดี ทำให้ประเมินภาวะช็อกได้ยากในผู้ป่วยสูงอายุ นอกจากนี้แม้จะเสียเลือดมากก็อาจไม่พบหัวใจเต้นเร็วเพื่อชดเชยเลยก็ได้

การเลือกให้สารน้ำเบื้องต้นควรเลือก isotonic solution ที่นิยมกันมากคือ Ringer’s lactate solution เริ่มแรกอาจให้ 1-2 ลิตรก่อน และประเมินการตอบสนองเป็นระยะ ๆ ไป ควรรักษาให้ผู้ป่วยมีระดับฮีโมโกลบินในเลือดมากกว่า 10 กรัม/ดล. ผู้ป่วยสูงอายุมักทนต่อการเสียเลือดได้น้อย ดังนั้น การใช้ ultrasound FAST (focused assessment sonography in trauma) หรือ diagnostic peritoneal lavage เพื่อรีบหาว่ามีการสูญเสียเลือดในช่องท้องหลังได้รับอุบัติเหตุจึงมีประโยชน์อย่างมาก

ในกรณีบาดเจ็บที่กระดูกเชิงกราน กระดูกสันหลังส่วน lumbar หรือกระดูกสะโพก (hip) เพียงเล็กน้อย ก็อาจพบมีเลือดออกใน retroperitoneum ซึ่งวินิจฉัยได้ยากมาก ดังนั้น ในบางรายแม้จะทำ ultrasound FAST หรือ diagnostic peritoneal lavage แล้วพบว่าปกติแต่ยังสงสัยว่ามีเลือดออกอีกก็ควรทำการฉีดสีเข้าหลอดเลือดเพื่อหาตำแหน่งที่เลือดออก ซึ่งบางรายอาจต้องใช้การฉีดสารไปอุดหลอดเลือด (embolization) เพื่อหยุดยั้งการสูญเสียเลือด

เนื่องจากผู้ป่วยสูงอายุมักมีโรคหัวใจขาดเลือดร่วมด้วย ดังนั้น ในภาวะช็อกอาจพบว่าเกิดจากทั้งปริมาณเลือดน้อย (hypovolemic shock) และหัวใจทำงานผิดปกติ (cardiogenic shock) ร่วมอยู่ด้วยกัน ดังนั้น การพิจารณาใส่สายสวนหัวใจเพื่อประเมินปริมาณน้ำในร่างกายและการทำงานของหัวใจในเบื้องต้นก็มีความจำเป็นมากกว่าการบาดเจ็บในคนอายุน้อย

Disability

เมื่ออายุมากกว่า 70 ปี จะพบว่าน้ำหนักของสมองลดลงประมาณ 10% โดยมีการลดจำนวนเซลล์สมองและเพิ่มปริมาณน้ำหล่อเลี้ยงสมองขึ้นมาแทน อันเป็นที่มาของสมองฝ่อบางส่วนในคนสูงอายุ การที่มีพื้นที่มากขึ้นระหว่างกะโหลกและเนื้อสมองทำให้ต้องมีปริมาณเลือดออกในสมองมากถึงระดับหนึ่งจึงจะมีอาการได้ นอกจากนี้เยื่อหุ้มสมอง dura มักยึดติดกับกะโหลกทำให้เส้นเลือดดำ parasagittal bridging vein ถูกดึงรั้งและฉีกขาดง่ายทำให้มีเลือดออกในโพรงสมองได้ง่าย

ผู้สูงวัยมักมีปริมาณเลือดไหลเวียนในร่างกายและจำนวน mast cells ลดลง ทำให้ระบบการรักษาอุณหภูมิกายให้คงที่ทำได้ไม่ดีและง่ายต่อการติดเชื้อ ตลอดจนแผลหายช้าอีกด้วย ผู้ป่วยอาจมาด้วยอุณหภูมิกายต่ำซึ่งเป็นอาการแสดงของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด โรคต่อมไร้ท่อบางอย่างหรือผลข้างเคียงจากการใช้ยาบางชนิดก็ได้

เมื่ออายุมากกว่า 70 ปี จะมีปริมาณเลือดไปเลี้ยงสมองลดลงถึง 20% ร่วมกับเนื้อสมองฝ่อลงด้วย นอกจากนี้ยังมี demyelination ของระบบประสาทส่วนปลาย ทำให้ปฏิกิริยาการตอบสนองต่อการกระตุ้นต่าง ๆ ลดลง อีกทั้งระบบการทรงตัว การมองเห็น และการได้ยินลดลง ทำให้ง่ายต่อการได้รับอุบัติเหตุต่าง ๆ นอกจากนี้ยาต่าง ๆ ที่ใช้ก็อาจทำให้ผู้ป่วยสับสนซึมลงจนเกิดอุบัติเหตุบาดเจ็บต่อร่างกายได้ง่าย

การสูญเสียน้ำและโปรตีนบางอย่างในหมอนรองกระดูกสันหลังจะทำให้ความยืดหยุ่นในการรับน้ำหนักของหมอนรองกระดูกสันหลังเสียไปที่เรียกว่า ภาวะ spinal stenosis จึงทำให้เยื่อพังผืดรอบข้อ กล้ามเนื้อรอบกระดูกสันหลังและข้อต่อของกระดูกสันหลังต้องรับน้ำหนักแทนหมอนรองกระดูกทำให้กระดูกสันหลังคดงอและเคลื่อนไหวได้ยาก จึงง่ายต่อการเกิดบาดเจ็บของไขสันหลัง จากอุบัติการณ์มักพบบาดเจ็บที่กระดูกต้นคอบ่อย การดูฟิล์มเอกซเรย์เพื่อวินิจฉัยว่ากระดูกสันหลังแตกหักก็ยาก เพราะมีกระดูกเสื่อมและกระดูกงอกยื่นจากหมอนรองกระดูกทำให้วินิจฉัยยาก การเลือกตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (magnetic resonance imaging: MRI) บริเวณไขสันหลังจะช่วยให้วินิจฉัยโรคได้ง่ายขึ้น

Subdural hematoma พบในผู้ป่วยสูงอายุมากกว่าคนอายุน้อยถึง 3 เท่า ทั้งนี้อาจเป็นเพราะผู้ป่วยสูงอายุมักมีโรคหัวใจบางอย่างหรือโรคหลอดเลือดในสมองตีบตัน ซึ่งต้องกินยาละลายลิ่มเลือดอยู่แล้ว จึงง่ายต่อการมีเลือดออกในสมอง (พบบ่อยกว่า epidural hematoma)

สำหรับ chronic subdural hematoma พบว่าอาจเป็นผลจากการหกล้มบ่อยจนมีเลือดออกในสมอง หรือ chronic subdural hematoma เองก็อาจเป็นสาเหตุให้ผู้ป่วยหกล้มจนต้องมาพบแพทย์ได้ พบว่าการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองมีประโยชน์มากในการวินิจฉัยผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บทางสมอง

เมื่อผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บจนมีความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลงไปควรแยกว่าเป็นการรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลงอย่างช้า ๆ ก็เรียกว่าภาวะสมองเสื่อม (dementia) ส่วนการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วก็เรียกว่า อาการเพ้อ (delirium) ซึ่งถ้าเกิดภาวะความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลงไปควรสงสัยว่าอาจเกิดจากสาเหตุดังต่อไปนี้ ได้แก่ blunt head trauma ภาวะติดเชื้อเข้ากระแสเลือด ผลข้างเคียงจากยา หรือภาวะเลือดมีออกซิเจนน้อย (hypoxemia) เป็นต้น

Exposure and Environment

ผิวหนังของคนสูงอายุจะเปลี่ยนแปลงตามอายุ โดย dermis จะบางลงประมาณ 20% ทำให้ช่วยควบคุมอุณหภูมิร่างกายได้ไม่ดี เลือดมาเลี้ยงผิวหนังน้อยลงทำให้ผิวหนังง่ายต่อการถลอกเป็นแผลและแผลหายช้าลง ถ้ามีอุณหภูมิของร่างกายต่ำในผู้ป่วยสูงอายุต้องคิดว่าอาจเกิดจากการติดเชื้อเข้ากระแสเลือด ตับอ่อนอักเสบ ต่อมไทรอยด์ทำงานน้อย หรือได้รับยา phenothiazine เกินขนาด

ระบบการทำงานอื่น ๆ ในร่างกาย

1. ระบบกล้ามเนื้อและกระดูก

ข้อต่อ เยื่อหุ้มข้อ และกระดูกที่เสื่อมตามอายุจะทำให้การทรงตัวของร่างกายไม่ดีและเกิดอุบัติเหตุบาดเจ็บได้ง่าย อายุมากกว่า 25 ปี จะพบมีปริมาณกล้ามเนื้อลดลง 4% ทุก 10 ปี และถ้าอายุมากกว่า 50 ปี จะมีปริมาณกล้ามเนื้อลดลงถึง 10% ทุก 10 ปี ทำให้กล้ามเนื้อไม่แข็งแรง

กระดูกเสื่อมลงตามวัยทำให้พบกระดูกหักได้บ่อย การที่มีกระดูกเสื่อมอาจเป็นเพราะคนสูงอายุจะขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน ไม่ค่อยออกกำลังกาย รับประทานอาหารได้น้อย น้ำหนักตัวลดลง และร่างกายมีสารแคลเซียมไม่เพียงพอ

ตำแหน่งที่พบกระดูกหักได้บ่อยคือ กระดูกต้นขา (femur), สะโพก กระดูกต้นแขน (humerus) และข้อมือ สำหรับกระดูกสะโพกหักเพียงอย่างเดียวไม่ทำให้เกิดภาวะช็อก ดังนั้น ควรหาสาเหตุอื่นร่วมด้วย

หลักการรักษากระดูกหักในผู้ป่วยสูงอายุควรจะพยายามให้ผ่าตัดน้อยที่สุดและให้กลับมาขยับเคลื่อนไหวให้เร็วที่สุดเพื่อไม่ให้เกิดข้อยึดติดได้

2. ภาวะโภชนาการ

เมื่อได้รับบาดเจ็บ ผู้ป่วยสูงอายุควรได้รับสารอาหารให้เพียงพอเพื่อให้ช่วยฟื้นตัวกลับสู่ภาวะปกติโดยเร็ว

3. การติดเชื้อ

อายุที่มากขึ้นจะมีภูมิคุ้มกันต่ำลง เมื่ออายุมากกว่า 50 ปี พบว่าอวัยวะที่สร้างภูมิคุ้มกันที่สำคัญ ได้แก่ ต่อมไทมัส (thymus) จะลดปริมาณเนื้อเยื่อลง 15% ตับและม้ามก็ลดขนาดเล็กลงในคนสูงอายุด้วย ทำให้ภูมิคุ้มกันลดลง โรคบางอย่าง เช่น เบาหวานก็ทำให้การทำงานของเม็ดเลือดขาวเพื่อต่อสู้กับเชื้อโรคลดลง ดังนั้น ผู้ป่วยสูงอายุมักง่ายต่อการติดเชื้อและการทำงานของอวัยวะต่าง ๆ ในร่างกายล้มเหลวได้ง่าย เมื่อได้รับการติดเชื้อแล้วผู้ป่วยสูงอายุเองก็มักไม่มีปฏิกิริยาตอบสนองต่อเชื้อ กล่าวคือแม้จะติดเชื้อเข้ากระแสเลือดก็อาจไม่มีไข้หรือยังคงมีจำนวนเม็ดเลือดขาวปกติได้

4. ภาวะที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยา

ผู้ป่วยสูงอายุมักมีโรคประจำตัวอื่นอยู่ก่อน ดังนั้น ควรระวังการใช้ยาหลายชนิดร่วมกันอาจทำให้มีผลข้างเคียงได้ง่าย ยา calcium channel blocker จะทำให้หลอดเลือดส่วนปลายขยายตัวจนเกิดภาวะช็อกได้ สำหรับผู้ป่วยบางกลุ่มที่ใช้ยากลุ่ม NSAID หรือยาละลายลิ่มเลือดอยู่ก็อาจทำให้มีภาวะเลือดออกได้ง่าย การให้ยาระงับปวดมีความสำคัญมากในผู้ป่วยสูงอายุ ยาที่นิยมใช้กันแพร่หลายในต่างประเทศคือ morphine โดยฉีดเข้ากระแสเลือดครั้งละ 0.5-1 มก. จนกระทั่งหายปวด แพทย์ไม่นิยมฉีดยาเข้ากล้ามเพราะผู้สูงอายุจะมีปริมาณกล้ามเนื้อน้อยอยู่แล้ว การดูดซึมยาจึงมักไม่ดีพอ

การทารุณกรรมต่อผู้สูงวัย (elder abuse หรือ elder maltreatment)

ในผู้ป่วยสูงอายุบางรายที่ได้รับบาดเจ็บอาจเกิดจากถูกญาติหรือผู้ดูแลทำร้ายร่างกายโดยตั้งใจ ดังนั้น แพทย์ควรจะซักประวัติอย่างละเอียด ในบางรายอาจมีอาการน้อยมากจนไม่คิดว่าเกิดจากการทารุณกรรม เช่น มีเพียงภาวะขาดน้ำหรือขาดสารอาหารเท่านั้น

การทารุณกรรมต่อผู้สูงวัยแบ่งได้เป็น 6 ชนิด

1. การทำร้ายร่างกาย

2. การล่วงละเมิดทางเพศ

3. การถูกละเลยทอดทิ้ง

4. การทารุณทางจิตใจ

5. แสวงหาประโยชน์ทางการเงินหรือสิ่งของ

6. ละเมิดสิทธิส่วนบุคคล

การตรวจร่างกายที่บ่งถึงภาวะนี้

1. รอยฟกช้ำตามแขน ต้นขา หนังศีรษะ ก้น หรือมีรอยฟกช้ำจำนวนมากตามร่างกาย รอยถลอกที่รักแร้ รอยเชือกมัดตามข้อมือและข้อเท้า

2. รอยฟกช้ำรอบตาหรือบาดเจ็บที่จมูก

3. ปากเป็นแผล

4. ผมร่วงที่ผิดปกติ

5. แผลกดทับในตำแหน่งที่ไม่ใช่ก้นกบหรือไม่ใช่ตำแหน่งกดทับปกติ รวมทั้งไม่ได้รับการรักษาแต่อย่างใด

6. กระดูกหักที่ไม่ได้รับการรักษา

7. กระดูกหักในตำแหน่งอื่น ๆ ที่ไม่ใช่สะโพก กระดูกต้นแขน กระดูกสันหลัง

8. บาดเจ็บหลายระยะทั่วร่างกาย

9. ฟกช้ำที่หนังศีรษะ หรือหัวโน

10. แผลไหม้ตามร่างกาย

กรณีที่ควรคิดถึงว่าอาจเป็นการทารุณกรรมต่อผู้สูงวัยได้ ได้แก่

1. ใช้ระยะเวลานานมากกว่าจะนำผู้ป่วยมาส่งโรงพยาบาล

2. ให้ประวัติไม่แน่นอน

3. ผู้ดูแลพยายามจะให้ประวัติเองโดยไม่ยอมให้ซักประวัติจากผู้ป่วยโดยตรง

4. ผู้สูงอายุมาโรงพยาบาลด้วยอาการบาดเจ็บบ่อย ๆ

ดังนั้น แพทย์ควรซักประวัติจากผู้ป่วยเอง ตรวจหาร่องรอยฟกช้ำ แผลกดทับ รอยแผลบุหรี่จี้ตามตัว รอยเชือกมัดต่าง ๆ และแผลไฟไหม้หรือน้ำร้อนลวกตามร่างกายของผู้ป่วย

เมื่อผู้สูงอายุประสบอุบัติเหตุมีโอกาสที่จะเกิดอาการรุนแรงได้ ทั้งนี้เพราะพยาธิสรีรวิทยาของร่างกายที่เสื่อมลงไป และมีโรคหรือยาประจำตัวบางอย่างที่ใช้เป็นประจำ อย่างไรก็ดี การรักษาอย่างครอบคลุมก็ทำให้ผู้สูงอายุมีโอกาสหายเป็นปกติได้ ทั้งนี้อย่าลืมว่าร่องรอยการบาดเจ็บตามร่างกายของผู้สูงอายุอาจเกิดจากการทารุณกรรมจากคนในครอบครัวได้อีกด้วย

เอกสารอ้างอิง

1. Advanced Trauma Life Support Committee, American College of Surgeons. Geriatric Trauma.

In : Rotondo MF, Bell RM, editors. Advanced Trauma Life Support Student Course Manual. 9th ed. USA; 2012:272-85.

2. Jacobs DG, Plaiser BR, Philip SB, Hammond JS, Holevar MR, Sinclair KE, et al. Practice Management Guidelines for Geriatric Trauma. The East Practice Management Guidelines Work Group; 2001:1-20.

3. Milzman DP, Boulanger BR, Rodriguez A, Soderstrom CA, Mitchell KA, Magnant CM. Preexisting disease in trauma patients: a predictor of fate independent of age and injury severity score. J Trauma 1992;31:236-44.