ผื่นแพ้ยา และผื่นแพ้แสงแดด

ต้องยอมรับว่าปัญหาเรื่องแพ้ยาเป็นปัญหาที่พบบ่อย เนื่องจากในปัจจุบันผู้ป่วยบางราย เช่น ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง จำเป็นต้องรับประทานยาร่วมกันหลายชนิดทำให้มีโอกาสแพ้ยาสูงขึ้น การแพ้ยามีอาการแสดงออกได้หลายอวัยวะ ผิวหนังก็เป็นอีกอวัยวะหนึ่งที่สังเกตเห็นได้ง่าย ผื่นแพ้ยาที่ผิวหนังจึงเป็นอาการที่พบได้บ่อย ซึ่งบางครั้งผื่นมีอาการรุนแรงจนอาจทำให้เสียชีวิตได้

พญ.เบ็ญจ์สชีว์ ปัทมดิลก แพทย์ผู้เชี่ยวชาญสมาคมแพทย์ผิวหนังแห่งประเทศไทย กล่าวถึงความแตกต่างของผื่นแพ้ยา และผื่นแพ้แสงแดดว่า อาการ “แพ้ยา” (Drug Allergy) เกิดจากปฏิกิริยาของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายในบุคคลนั้น ๆ ที่มีความไวเกินต่อยา ไม่ว่าจะเป็นรูปแบบรับประทาน ฉีด ทา และสูดดม ความผิดปกติที่เกิดขึ้นนี้ไม่ได้เกิดกับทุกคน แต่เกิดขึ้นกับบางคนที่มีระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายไวต่อยามากกว่าปกติ คล้ายกับผู้ที่แพ้อาหารทะเล ซึ่งเป็นสิ่งที่คนทั่วไปไม่แพ้ จะมีเพียงบางคนเท่านั้นที่แพ้อาหารทะเล ดังนั้น อาจกล่าวได้ว่าการแพ้ยาถือเป็นความโชคร้ายเฉพาะบุคคล และไม่สามารถคาดการณ์ล่วงหน้าได้ ยาตัวใดตัวหนึ่งไม่ทำให้การแพ้เหมือนกันทุกคน ซึ่งแตกต่างกับ “อาการข้างเคียงของยา” (Adverse Drug Reaction) หมายถึงผลข้างเคียงที่เกิดจากการใช้ยาชนิดนั้น ๆ ไม่ใช่ผลการรักษาที่เราต้องการจากยา อาการข้างเคียงที่เกิดขึ้นจะเหมือนกันทุกคนที่ได้รับยาชนิดเดียวกัน เพียงแต่อาการที่เกิดขึ้นจะมากน้อยแตกต่างกันไปในแต่ละบุคคล เช่น อาการคลื่นไส้ อาเจียน ผมร่วงจากยาเคมีบำบัดในการรักษาโรคมะเร็ง อาการผื่นแพ้ยาจะแตกต่างจากผื่นที่ผิวหนังที่เกิดจากพิษของยาจาก “การได้รับยาเกินขนาด” (Drug Overdose) เช่น การรับประทานยา methotrexate ที่ใช้รักษาโรคสะเก็ดเงิน หรือรับประทานยาเกินขนาด ทำให้เกิดผื่นแดง แสบ ผิวหนังตายได้ สำหรับอาการผื่นแพ้ยามีได้หลายรูปแบบ ตั้งแต่ผื่นที่มีความรุนแรงน้อย มีอาการเฉพาะที่ผิวหนังอย่างเดียว ไปจนถึงผื่นที่มีความรุนแรงมากและมีความผิดปกติของอวัยวะภายใน ตับ ไต ปอด ระบบเลือดร่วมด้วย

ผื่นแพ้ยาชนิดรุนแรง ผื่นแพ้ยาแบบ Erythema Multiforme (EM), Stevens-Johnson syndrome (SJS) และ Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) นั้น เป็นผื่นแพ้ยาชนิดรุนแรง บางรายอาจถึงแก่ชีวิตได้ ถ้าผู้ป่วยได้รับยาที่เป็นสาเหตุครั้งแรกมักจะเกิดอาการภายหลังได้รับยาประมาณ 1-3 สัปดาห์ แต่หากเคยได้รับยาดังกล่าวมาก่อนจะมีอาการได้ภายใน 1-3 วันหลังจากได้รับยาเดิมอีกครั้ง โดยจะมีอาการไข้ ปวดศีรษะ น้ำมูกไหล ปวดข้อ ปวดเมื่อยตามตัวมาก่อน ต่อมาจะเริ่มมีผื่นขึ้นที่บริเวณหน้า ลำตัว และแขนขา ผื่นมีสีแดง ตรงกลางมีสีเข้มหรือเป็นสีน้ำตาล บางรายมีตุ่มน้ำพอง เจ็บบริเวณผื่น ผื่นอาจรวมกันเป็นบริเวณกว้างได้ ในผู้ป่วยที่เป็นรุนแรงจะพบว่ามีการตายของผิวหนังชั้นกำพร้าทั้งแถบ ทำให้เกิดการหลุดลอกของผิวหนังกำพร้าเป็นบริเวณกว้าง โดยเฉพาะบริเวณที่มีการเสียดสีหรือกดทับ ผู้ป่วยอาจมีรอยโรคที่เยื่อบุ เช่น ตาแดงอักเสบ มีแผลเจ็บที่ปาก หรืออวัยวะเพศ อาจพบความผิดปกติของอวัยวะภายในร่วมด้วย เช่น ตับอักเสบ ไตวาย เม็ดเลือดขาวในเลือดต่ำ ทำให้มีความเสี่ยงติดเชื้อแทรกซ้อนได้ ยาทุกชนิดแม้กระทั่งสมุนไพรพื้นบ้านอาจทำให้เกิดผื่นแพ้ยารุนแรงได้ แต่ยาที่มีรายงานบ่อย เช่น ยารักษาโรคเกาต์ (allopurinol), ยาลดการอักเสบกลุ่ม NSAIDs, ยากันชัก เช่น carbamazepine, phenytoin และยาปฏิชีวนะ เช่น ยากลุ่ม sulfa เป็นต้น

ผื่นแพ้ยาชนิดไม่รุนแรง ผื่นแพ้ยาส่วนใหญ่มากกว่า 90% มักเป็นผื่นแพ้ยาชนิดไม่รุนแรง มีลักษณะเป็นผื่นแดงแบนราบหรือาจจะนูนเล็กน้อย Maculopapular Drug Eruptions (MPE) กระจายทั่วร่างกาย มัก Spare ใบหน้า ฝ่ามือ ฝ่าเท้า ผื่นมักเกิดเร็วตั้งแต่ 2-3 วันหลังได้รับยาชนิดเดิม มีอาการคันร่วมด้วย เกือบทุกรายมีไข้ได้ ยาเกือบทุกชนิดทำให้เกิดผื่นแพ้ยาชนิดนี้ได้ โดยยาที่เป็นสาเหตุที่พบบ่อย ได้แก่ ยาปฏิชีวนะ โดยเฉพาะกลุ่มเพนิซิลลิน ยากันชัก ยารักษาโรคเกาต์ (allopurinol) และยาแก้ปวดข้อ ปวดกระดูก กลุ่ม NSAIDs เป็นต้น

ผื่นแพ้ยารูปแบบอื่น ๆ เช่น ผื่นแพ้ยาแบบตุ่มหนองขนาดเล็กจำนวนมาก ร่วมกับผิวแดงทั่วร่างกาย ที่เราเรียกว่า Acute Generalized Exanthematous Pustulosis (AGEP) จะมีอาการไข้สูง เม็ดเลือดขาวสูงด้วย ตุ่มหนองมักเกิดทันทีหลังได้รับยาที่เป็นสาเหตุ 1-2 วัน, ผื่นลมพิษเป็นปื้นนูนแดง คัน แต่ละผื่นจะขึ้น ๆ ยุบ ๆ เปลี่ยนที่ไปเรื่อย ๆ บางครั้งอาจมีปากหรือตาบวมร่วมด้วย, ผื่นแพ้ยาแบบผิวหนังทั่วตัวแดงลอกเป็นขุย (Exfoliative Dermatitis), ผื่นแพ้ยาแบบขึ้นที่เดิมทุกครั้งที่ได้รับยานั้น (Fix Drug Eruption) เป็นผื่นบวมแดงรูปร่างกลมหรือรี มีขอบชัดเจน เวลาหายจะกลายเป็นสีน้ำตาลเทาหรือสีออกม่วง

เมื่อเกิดอาการผื่นคันกระจายทั่วร่างกายเป็นที่สังเกตเห็นได้ชัดเจน เกิดขึ้นในระยะเวลาเป็นวันหรือเป็นสัปดาห์ สิ่งที่ต้องสันนิษฐานคือ หากมีประวัติการรับประทานยา หรือฉีดยา ก็ต้องสงสัยว่าเกิดจากอาการแพ้ยาหรือไม่ หากไม่มีประวัติการได้รับยาใด ๆ มีประวัติสัมผัสแสงแดด มีผื่นกระจายทั่วร่างกาย ตำแหน่งผื่นอยู่นอกร่มผ้า เช่น บริเวณใบหน้า คอ แขนด้านนอก หลังมือ หลังเท้า ก็ต้องสงสัย “ผื่นแพ้แสงแดด” (Photosensitivity) อย่างไรก็ดี บางครั้งผู้ป่วยมีประวัติการรับประทานยา ทายาบางประเภท ร่วมกับได้รับแสงแดดไปพร้อม ๆ กัน อาจทำให้เกิด “ผื่นแพ้ยาและแสงแดด” (Drug Induced Photosensitivity) บริเวณที่อยู่นอกร่มผ้าได้ ชนิดหลังนี้บางครั้งวินิจฉัยยากเพราะผู้ป่วยบางรายได้รับยามาเป็นเวลานานหลายเดือนหรือหลายปีโดยไม่เกิดผื่น พอลูกหลานพาไปเที่ยวต่างจังหวัดโดนแดดร่วมด้วยจึงเพิ่งเกิดผื่นขึ้นก็พบได้บ่อย ๆ ยาที่เป็นสาเหตุของผื่นแพ้แสงแดดแบบนี้ เช่น ยาขับปัสสาวะ ยารักษาความดันโลหิตสูงกลุ่ม thiazide ยาปฏิชีวนะกลุ่ม sulfa และ quinolone ยารักษาอาการซึมเศร้าบางประเภท ยารักษาเบาหวาน เป็นต้น นอกจากเราจะได้รับยาโดยการรับประทานแล้ว อีกทางหนึ่งที่สำคัญคือ การทายาที่ผิวหนังเอง เช่น ยาทาคลายกล้ามเนื้อกลุ่ม NSAIDs โดยเฉพาะ ketoprofen gel การสัมผัสน้ำหอม สารฆ่าเชื้อในสบู่ น้ำยาฆ่าเชื้อบางตัว แม้กระทั่งยางจากต้นไม้ ผลไม้ ในบ้านเราที่พบบ่อย เช่น ยางมะม่วง รวมทั้งสารในเปลือกมะนาว มะกรูด ก็ก่อให้เกิด “ผื่นแพ้แสงและสารเคมี” (Photoallergic Reaction) ได้ด้วย ที่น่าสนใจคือ ครีมกันแดดเองในบางกรณีก็ก่อให้เกิดผื่นแพ้แสงในบางคนได้ด้วย โดยเฉพาะครีมกันแดดที่มีส่วนผสมของสาร oxybenzoneโชคดีว่าพบไม่บ่อยนัก

การวินิจฉัยโรค ในปัจจุบันยังไม่มีการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่มีความจำเพาะในการวินิจฉัยผื่นแพ้ยา ดังนั้น แพทย์จะให้การวินิจฉัยโดยอาศัยประวัติของผู้ป่วย onset, ประวัติยาที่ได้ประมาณ 2 สัปดาห์-2 เดือนก่อนเกิดผื่น, วันที่เริ่มเกิดผื่นแพ้ยาจะช่วยบอกว่ายาชนิดใดน่าจะเป็นสาเหตุ, ประวัติการเคยได้รับยามาก่อนหน้านี้หรือไม่, ประวัติการแพ้ยาในอดีต ร่วมกับการตรวจร่างกายพบลักษณะผื่นเข้าได้กับการแพ้ยา แพทย์อาจพิจารณาส่งตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการ เพื่อหาว่ามีความผิดปกติที่อวัยวะภายในอื่น ๆ ร่วมด้วยหรือไม่

การวินิจฉัยโรคต้องแยกจากภาวะอื่น ๆ เช่น ผื่นแพ้ยาแบบ Maculopapular Drug Eruptions ต้องแยกจากโรคติดเชื้อ เช่น โรคหัด โรคเอดส์ เป็นต้น ผื่นแพ้ยาแบบ Stevens-Johnson syndrome และ Toxic Epidermal Necrolysis ต้องแยกจากโรคตุ่มน้ำพองใส เช่น Bullous Pemphigoid, Pemphigus Vulgaris ซึ่งบางครั้งอาจจะต้องตัดชิ้นเนื้อเพื่อวินิจฉัยแยกโรค

การรักษา ที่สำคัญคือ หยุดยาที่เป็นสาเหตุ ในรายที่ไม่ทราบควรหยุดยาทุกตัวที่สงสัยหรือยาที่ไม่จำเป็นที่ได้รับใหม่ในช่วง 2 เดือนทั้งหมด จากนั้นค่อยมาพิจารณายาที่อาจเป็นสาเหตุการแพ้ยา โดยใช้ระยะเวลาที่เริ่มได้รับยาที่เข้าได้กับ onset ของผื่นแพ้ยา แต่กรณีที่ผู้ป่วยเคยได้รับยามาแล้ว ผื่นอาจเกิดขึ้นเร็วภายใน 48 ชั่วโมง รายที่ผื่นแพ้ยาชนิดไม่รุนแรง ไม่จำเป็นต้องให้ยาสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน เนื่องจากผื่นแพ้ยาเหล่านี้มักหายไปเองหลังหยุดยาประมาณ 1-2 สัปดาห์ แต่ในรายที่ผื่นแพ้ยาชนิดรุนแรงอาจจำเป็นต้องให้ยาสเตียรอยด์ในระยะแรกที่ยังมีการลุกลามของผื่นซึ่งอาจลดอัตราการเสียชีวิตได้ แต่ถ้าให้ช้าอาจเพิ่มอัตราการเสียชีวิตจากภาวะแทรกซ้อนของการให้สเตียรอยด์ การรักษาอื่น ๆ เป็นการรักษาตามอาการ โดยการให้ยาทาสเตียรอยด์ ยาแอนติฮิสตามีน

คำแนะนำ อาการแพ้ยาไม่สามารถคาดการณ์ได้ล่วงหน้าว่าใครจะแพ้ยาตัวไหน แต่สามารถป้องกันและลดอุบัติการณ์การแพ้ยา โดยหลีกเลี่ยงการรับประทานยาที่ไม่จำเป็น เมื่อมีประวัติแพ้ยา ผู้ป่วยต้องจดจำชื่อยาให้แม่นยำไปตลอดชีวิต และเมื่อเจ็บป่วยคราวต่อไป ต้องแจ้งให้แพทย์ทราบก่อนว่าเคยแพ้ยามาก่อน เพื่อป้องกันการเกิดแพ้ยาซ้ำอีก หากสงสัยว่าอาจแพ้ยาที่รับประทานอยู่ เช่น มีผื่นที่ผิวหนัง ให้หยุดยาที่สงสัยว่าจะเป็นสาเหตุทันที ถ่ายรูปผื่น และนำฉลากยาที่สงสัยไปปรึกษาแพทย์ทันที และจดจำระยะเวลาเริ่มเกิดผื่นจะช่วยบอกว่ายาชนิดใดน่าจะเป็นสาเหตุของการแพ้ยาในผู้ป่วยแต่ละรายได้