ยาปฏิชีวนะกับสุขภาพของคนไทย
การใช้ยาปฏิชีวนะอย่างพร่ำเพรื่อเป็นปัญหาสำคัญระดับโลกที่ยังไม่มีกลวิธีใดแก้ปัญหาดังกล่าวอย่างได้ผล แม้ในประเทศที่เจริญแล้วอย่างสเปนหรือสหรัฐอเมริกาก็ยังมีการใช้ยาปฏิชีวนะเมื่อเจ็บป่วยด้วยอาการเล็กน้อย เช่น ครั่นเนื้อครั่นตัว เจ็บคอ น้ำมูกไหล ไอ จาม ซึ่งเป็นอาการของโรคหวัด และยาปฏิชีวนะไม่มีผลต่อการดำเนินโรคแต่อย่างใด ความไม่มั่นใจในการวินิจฉัยแยกโรคร่วมกับความคาดหวังของคนไข้ในการได้รับยาปฏิชีวนะเป็นเหตุผลส่วนหนึ่งที่ทำให้แพทย์จ่ายยาปฏิชีวนะให้กับคนไข้บ่อยเกินความจำเป็น
เป็นที่ทราบกันดีว่าการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างพร่ำเพรื่อก่อให้เกิดอันตรายจากการใช้ยาโดยไม่จำเป็น เป็นการใช้ยาที่สูญเปล่า สิ้นเปลืองค่าใช้จ่ายโดยไม่เกิดประโยชน์ใด ๆ และนำไปสู่ปัญหาเชื้อดื้อยาซึ่งนับวันจะทวีความรุนแรงยิ่งขึ้น ในประเทศไทยข้อมูลจาก NARST (2007) พบว่าเชื้อ E. coli ไวต่อ ampicillin/amoxicillin เพียงร้อยละ 15 เชื้อ S. aureus ไวต่อ penicillin เพียงร้อยละ 5 และเชื้อ S. sonnei ไวต่อ co-trimoxazole เพียงร้อยละ 3 และรายงานจากกรมควบคุมโรค (พ.ศ. 2551) พบว่าเชื้อ S. pneumoniae ดื้อต่อ penicillin เพิ่มจากร้อยละ 37 เป็น 64.4 ในเวลา 11 ปี ทั้งนี้เป็นผลจากการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างกว้างขวางในประเทศไทย การรักษาโรคติดเชื้อที่พบบ่อย ได้แก่ โรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ผิวหนัง และทางเดินอาหาร ด้วยยาพื้นฐานข้างต้นจึงไม่ได้ผลอีกต่อไป การเปลี่ยนไปใช้ยาอื่นที่เชี้อยังมีความไวต่อยาไม่ช่วยแก้ปัญหาในระยะยาว เพราะหากใช้ยาเหล่านั้นอย่างพร่ำเพรื่อต่อไปก็จะเกิดปัญหาเชื้อดื้อยาในลักษณะข้างต้นอีก และในที่สุดจะไม่มียาให้ใช้สำหรับประชากรส่วนใหญ่ของประเทศ เนื่องจากไม่สามารถคิดค้นยาใหม่ได้ทันต่อการดื้อยา
ภญ.ดร.นิธิมา สุ่มประดิษฐ์ เภสัชกรชำนาญการ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา และสำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ กล่าวว่า จากงานวิจัยพบว่าประเทศที่มีการใช้ยาปฏิชีวนะสูง จะมีอัตราการเกิดเชื้อดื้อยาสูงตามไปด้วย เช่น ประเทศจีน ไต้หวัน ที่มีการใช้ยาปฏิชีวนะมาก จึงมีเชื้อดื้อยาสูง เมื่อเทียบกับประเทศแถบสแกนดิเนเวีย อย่างสวีเดน และนอร์เวย์ ที่มีการใช้ยาปฏิชีวนะน้อย จึงมีเชื้อดื้อยาต่ำมาก สำหรับประเทศไทยจากข้อมูลรายงานประจำปีของสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) พบว่ามูลค่าการผลิตนำเข้าของยาฆ่าเชื้อ รวมถึงยาปฏิชีวนะสูงเป็นอันดับหนึ่ง ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2543 เป็นต้นมา ในปี พ.ศ. 2550 มูลค่าการผลิตและนำเข้ายากลุ่มนี้สูงถึง 20,000 ล้านบาท หรือประมาณ 1 ใน 5 ของมูลค่ายาทั้งหมด ประชาชนในต่างจังหวัดใช้ยาปฏิชีวนะรักษาโรคหวัดคิดเป็นร้อยละ 40-60 และสูงถึงร้อยละ 70-80 ในกรุงเทพฯ โรงพยาบาลที่เป็นโรงเรียนแพทย์ใช้ยาปฏิชีวนะอย่างไม่เหมาะสมสูงถึงร้อยละ 25-91 รายงานอาการไม่พึงประสงค์ประจำปี พ.ศ. 2549 พบว่า จำนวนอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา (Adverse Drug Reaction: ADR) ที่เกิดจากการใช้ยาฆ่าเชื้อ/ยาปฏิชีวนะสูงเป็นอันดับหนึ่งของประเทศ ซึ่งคิดเป็นร้อยละ 54 ของอาการ ADR ที่เกิดขึ้นของยาทุกชนิดรวมกัน และอัตราเชื้อดื้อยาของประเทศไทยเพิ่มสูงถึงร้อยละ 25-50 นอกจากนี้ผลกระทบทางเศรษฐศาสตร์ของเชื้อดื้อยาจะกระทบต่อสุขภาพและมูลค่าทางเศรษฐกิจด้วย จากการศึกษาในปี พ.ศ. 2553 พบว่าประชาชนไทยติดเชื้อดื้อยาประมาณ 90,000 คน และเสียชีวิตจากเชื้อดื้อยาประมาณ 38,000 คนต่อปี เฉลี่ยวันละ 100 คน และมูลค่ายาปฏิชีวนะที่ใช้รักษาสูงถึง 6,000 ล้านบาท ถ้าคิดภาพรวม direct cost เข้าไปด้วยก็ประมาณ 30,000 ล้านบาทต่อปี
แม้ว่าจะมีเชื้อดื้อยาสูงขึ้นเรื่อย ๆ แต่ยาปฏิชีวนะที่ค้นพบใหม่ ๆ กลับลดลง ในช่วง 25 ปีที่ผ่านมา พบว่ามียาปฏิชีวนะที่ค้นพบขึ้นมาใหม่เพียงแค่รายการเดียว เนื่องจากการคิดค้นยาปฏิชีวนะใหม่ไม่คุ้มค่ากับการลงทุน หากผลิตไปก็ใช้ได้ไม่นาน เกิดเชื้อดื้อยาทำให้ไม่สามารถขายยานั้นได้อีกจึงหันไปผลิตยาอื่น อย่างยาเบาหวาน ความดัน ที่ใช้ได้อย่างต่อเนื่องมากกว่า
ผู้ใช้ยาปฏิชีวนะกลุ่มแรกคือ บุคลากรทางการแพทย์ในโรงพยาบาล ทำให้เกิดการใช้โดยไม่สมเหตุผล รวมทั้งในร้านขายยาก็มีการใช้ยาปฏิชีวนะด้วย จากการศึกษาของมหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ สำรวจร้านยา 280 แห่ง ให้แพทย์ปลอมเป็นคนไข้ไปซื้อยา แล้วบอกอาการที่เป็น viral infection พบว่ามีการจ่ายยา 60-80% เป็นยาปฏิชีวนะ นอกจากนั้นในพื้นที่ต่างจังหวัดจะพบว่าร้านชำก็เป็นผู้จ่ายยาปฏิชีวนะด้วย มีการศึกษาของ รศ.ดร.ลือชัย ศรีเงินยวง ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2543 สำรวจร้านยาใน 8 จังหวัด ทั้งหมด 195 หมู่บ้าน พบว่าทุกแห่งมีจำหน่ายยาปฏิชีวนะในร้านชำ โดยยาที่พบในชุมชน ได้แก่ Tetracycline ยา 5 แสน ยา 3 ธง เป็นต้น ทั้งนี้ประชาชนมีความเข้าใจที่ไม่ถูกต้องอย่างมากคือ มีอาการเล็ก ๆ น้อย ๆ ก็ไปซื้อยาปฏิชีวนะมารับประทาน ซึ่งมุมมองของประชาชนต่อยาปฏิชีวนะคือ เป็นยาที่ช่วยให้หายเร็ว มีประสิทธิภาพ มีความแรง มีความปลอดภัย ช่วยชีวิตได้ จึงใช้ยาปฏิชีวนะเหมือนยาสามัญประจำบ้าน
การใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสิ้นเปลืองจนเป็นบรรทัดฐานของประเทศ หรือบรรทัดฐานทางสังคม การแก้ไขโดยการใช้บรรทัดฐานทางสังคมนั้นจึงสำคัญอย่างมาก ในอดีตมาตรการที่ใช้แก้ปัญหาการใช้ยาอย่างไม่สมเหตุผล ส่วนกลางจะใช้มาตรการเชิงนโยบาย แต่ว่านโยบายอย่างเดียวไม่เพียงพอ เพราะนโยบายอ่อนไหวไปตามผู้บริหารและสถานการณ์ทางการเมือง นอกจากนี้การออกนโยบายไปแล้ว สถานพยาบาลแต่ละแห่งมีความเข้มงวดในการปฏิบัติตามนโยบายไม่เท่ากัน นโยบายส่วนใหญ่จะใช้กลไกของรัฐที่ใช้การควบคุมจำกัดการใช้ยา แต่ในชุมชนบางครั้งกลไกของรัฐไปไม่ถึง ดังนั้น สิ่งที่จะเป็นตัวกำกับให้เกิดการปฏิบัติเรื่องเชื้อดื้อยาคือ บรรทัดฐานทางสังคม เนื่องจากปัจจุบันเชื้อดื้อยากลายเป็นเรื่องของทุกคนในสังคม ต้องมีการสร้างบรรทัดฐานทางสังคมร่วมกันระหว่างบุคลากรทางการแพทย์และประชาชน
บรรทัดฐานทางสังคมจะมีแรงกดดันทางสังคมเข้ามาช่วยให้ใช้ยาอย่างเหมาะสม ถือเป็นมาตรการทางสังคมที่จะควบคุมความประพฤติของคนในสังคม เป็นมาตรฐานที่คนในสังคมถูกคาดหวังให้ปฏิบัติตาม เพราะเรื่องยาปฏิชีวนะไม่ใช่ผู้ใช้ยาผิดแล้วได้รับผลกระทบเพียงคนเดียว แต่ส่งผลกระทบไปสู่คนอื่นได้ด้วย เพราะฉะนั้นจึงควรใช้บรรทัดฐานซึ่งเป็นกลไกทางสังคมมาใช้ เช่นเดียวกับการสูบบุหรี่แล้วทำให้ผู้อื่นได้รับควันพิษไปด้วย
“คนชอบคิดกันว่ามาตรการทางการเมือง มาตรการทางเศรษฐกิจเท่านั้นที่เป็นปัจจัยความสำเร็จในการควบคุมการใช้ยาปฏิชีวนะ แต่จริง ๆ แล้วบรรทัดฐานทางสังคม หรือ Social Norm ก็มีความสำคัญ โดยมีการศึกษาในต่างประเทศ เปรียบเทียบระหว่างประเทศแถบสแกนดิเนเวีย อย่างสวีเดน และนอร์เวย์ กับประเทศฝรั่งเศส เบลเยียม ที่มีมาตรการจำกัดการจ่ายยาเช่นเดียวกันพบว่า ฝรั่งเศสและเบลเยียมยังมีการใช้ยาปฏิชีวนะมาก แต่สวีเดนและนอร์เวย์ใช้น้อย โดยสิ่งที่ประเทศสองกลุ่มนี้ต่างกันคือ บรรทัดฐานของประเทศนั้น ๆ เนื่องจากสวีเดน ประชาชนและบุคลากรทางการแพทย์ตระหนักถึงความสำคัญของเชื้อดื้อยา จึงสามารถดำเนินนโยบายได้อย่างเต็มที่ ประเทศสวีเดนมีการห้ามใช้ยาปฏิชีวนะในการเลี้ยงสัตว์ตั้งแต่ปี ค.ศ. 1986 ก่อนประเทศสหรัฐอเมริกา ส่วนประเทศเกาหลีใต้ใช้บรรทัดฐานทางสังคมควบคู่กับนโยบาย โดยปี ค.ศ. 2006 ให้แต่ละโรงพยาบาลประกาศสู่สาธารณชนว่าใช้ยาปฏิชีวนะไปเท่าไร เมื่อคนไข้เข้าถึงข้อมูลได้ก็สามารถตัดสินใจได้ว่าจะเลือกใช้บริการจากโรงพยาบาลใด ซึ่งช่วยลดการใช้ยาปฏิชีวนะได้เป็นอย่างดี”
ด้าน ผศ.นพ.กำธร มาลาธรรม หัวหน้าหน่วยโรคติดเชื้อ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี
กล่าวว่า ในมุมของผู้บริหารอาจจะมองว่าการใช้ยาปฏิชีวนะมากเกินไปไม่น่าจะเป็นอันตราย เพราะเมื่อคนไข้เข้ามาหาแพทย์ก็จะให้ยาฆ่าเชื้อเน้นปลอดภัยไว้ก่อน แต่ในความเป็นจริงเมื่อให้ยาโดยไม่จำเป็นจะทำให้เชื้อในร่างกายดื้อยา การดื้อยาปฏิชีวนะมีหลายระดับ ตั้งแต่ยาที่ออกฤทธิ์ง่าย ๆ คือดื้อยาระดับต้น ๆ มาตั้งแต่ในชุมชน กว่าจะมาถึงโรงพยาบาลบางครั้งดื้อยาทุกชนิด ไม่สามารถรักษาได้ การจัดหมวดหมู่ของยาจึงเป็นเรื่องที่สำคัญมาก เพราะการดื้อยาเป็นภัยมืด ไม่ได้เกิดทันที
“การใช้ยาอย่างมีคุณภาพ บุคลากรทางการแพทย์จะต้องเป็นหลัก ผู้มีความรู้จะต้องเป็นหลักให้เกิดความถูกต้องในสังคม ต้องให้การอธิบายจนเกิดความเชื่อที่ถูกต้อง หากผู้ที่มีความรู้ไม่สามารถเป็นหลักแล้ว สังคมจะอยู่ไม่ได้ ความสามารถของแพทย์ก็เป็นส่วนหนึ่งที่ทำให้คนไข้มั่นใจ หากแพทย์มั่นใจในความสามารถของตนเอง ไม่ใช่ติดเชื้อ หรือไม่ติดเชื้อก็ให้ยาไว้ก่อน แพทย์จะต้องเรียนรู้ตลอดเวลา โรคแต่ละโรคมีกุญแจสำคัญของโรคที่แพทย์ต้องจับประเด็นให้ได้ การดูแลคนไข้เป็นศิลปะ ต้องสร้างความสัมพันธ์กับคนไข้ ให้เกิดความรู้สึกว่าแพทย์ได้ทำการดูแลเป็นอย่างดีแล้ว เกิดความมั่นใจซึ่งกันและกัน”
อย่างไรก็ตาม แม้แพทย์จะเป็นส่วนสำคัญ แต่สิ่งที่ทำให้ความรู้เกี่ยวกับการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างถูกต้องไปสู่สังคมได้อย่างกว้างขวางมากขึ้นคือ สื่อ สังคมไทยเป็นสังคมที่สื่อมีบทบาทมาก จึงต้องใช้กระบวนการนี้ให้ความรู้ที่ถูกต้องแก่ประชาชน โดยไม่ใช่ทำแต่สื่อแห้ง ๆ หรือทำเป็นวิชาการพูดคุยในรายการโทรทัศน์เท่านั้น แต่อาจจะสอดแทรกไปอยู่ในละคร สอนการรับประทานยาอย่างถูกต้อง ต้องใช้กลยุทธ์หลายมิติ เพื่อให้แทรกซึมเข้าไปในความคิดของคนไข้ได้
ภก.วราวุธ เสริมสินสิริ เภสัชกรชำนาญการ หัวหน้างานระบบการกระจายยา และบริหารจัดการภาครัฐ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กล่าวว่า การใช้ยาปฏิชีวนะเป็นเรื่องใกล้ตัวมาก โดยเฉพาะบุคลากรทางการแพทย์ ไม่ว่าจะเป็นภาครัฐ หรือเอกชน เมื่อคนไข้เข้ามาหา มีความต้องการที่จะได้ยา แม้จะเป็นความเข้าใจที่อาจจะคลาดเคลื่อน แต่จะเรียกร้องเพื่อให้ได้ยาปฏิชีวนะ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในร้านยา หรือภาคเอกชน การเรียกร้องจะสูงมาก หากไม่จัดการในฝั่งผู้บริโภคให้เกิดความเข้าใจที่ถูกต้อง บุคลากรทางการแพทย์จะเหนื่อยมาก เมื่อเภสัชกรอยู่หน้างาน มีคนไข้เข้ามาด้วยความเข้าใจคลาดเคลื่อน และเภสัชกรมีเวลาให้กับคนไข้น้อย บางครั้งกระแสก็พัดพาไปได้ ทำให้ต้องจ่ายยาปฏิชีวนะไป
การเริ่มต้นไม่ว่าจะเป็นบุคลากรหรือผู้บริโภคจะต้องสอดประสานกัน ในส่วนของ อย. พยายามดูเรื่องข้อกฎหมายที่จะช่วยสนับสนุนในการควบคุมยาปฏิชีวนะให้ดีขึ้น ปัจจุบันยาปฏิชีวนะมีการกระจายค่อนข้างกว้างขวาง ทาง อย. ก็จะพยายามให้มีการจัดหมวดหมู่ของยาบางตัว บางกลุ่ม กำหนดให้เป็นยาควบคุมพิเศษ เพื่อไม่ให้กระจายพร่ำเพรื่อ ซึ่งขณะนี้กำลังตั้งคณะทำงานวิชาการขึ้นมาอยู่ เชื่อว่าในเร็ว ๆ นี้ จะปรับประเภทยาให้มีการกระจายที่เหมาะสมมากขึ้น
“ยาปฏิชีวนะกลายเป็นค่านิยม เกิดความเข้าใจคลาดเคลื่อนว่าเป็นยาสามัญประจำบ้านไปแล้ว จะต้องมีการปรับและจัดระเบียบกันใหม่ เพราะมียาปฏิชีวนะกระจายไปอยู่ถึงร้านชำ ซึ่งขณะนี้กำลังทำความร่วมมือระหว่างเภสัชกรชุมชน หรือเภสัชกรในโรงพยาบาล ให้เฝ้าระวังการขายยาเหล่านี้ในร้านชำ และเรียกเก็บให้อยู่ในระเบียบมากขึ้น”
ภก.วราวุธ กล่าวเพิ่มเติมว่า การสื่อสารให้ประชาชนเข้าใจในวงกว้างเป็นสิ่งที่ อย. พยายามจะขับเคลื่อน จะพยายามผลิตสื่อ ซึ่งมีทั้งแผ่นพับ ใบปลิว สนับสนุนให้เครือข่ายช่วยกระจาย พัฒนากระจกส่องคอตนเองให้คนไข้สามารถตรวจเบื้องต้นได้ว่าตนเองติดเชื้ออะไร ขั้นต่อไปจะมีการร่วมกับสำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) ช่วยขับเคลื่อนให้สอดประสานกัน นอกจากนี้ยังจะทำ Knowledge Management-KM ในการพูดคุยกับคนไข้ ช่วยให้ไม่เกิดเงื่อนไขในการใช้ยาปฏิชีวนะขึ้นมา คนไข้แต่ละกลุ่มที่เข้ามา บางคนต้องการจะได้ยาปฏิชีวนะอย่างเดียว ไม่คุยอะไรทั้งสิ้น ก็จะมีวิธีการพูดคุยแบบหนึ่ง บางคนเข้ามาพร้อมจะเปิดรับอะไรใหม่ ๆ ก็มีวิธีคุยอีกแบบหนึ่ง เพื่อสร้างสมดุลในการพูดคุยกับคนไข้ไม่ให้เสียคนไข้ไป เพราะหากเภสัชกรร้านนี้ไม่ขายยาให้ คนไข้ก็เปลี่ยนไปซื้อร้านอื่นได้ ดังนั้น จึงจะต้องไม่เสียคนไข้ไป และเปลี่ยนพฤติกรรมให้ได้ด้วย
อย่างไรก็ตาม เพื่อลดการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุผล ทาง อย. ภายใต้การสนับสนุนทุนบางส่วนจากองค์การอนามัยโลกจึงได้ริเริ่มโครงการส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผล Antibiotics Smart Use (ASU) ขึ้น โดยใช้มาตรการควบคู่ทั้งนโยบาย และ Social Norm มีวัตถุประสงค์เพื่อลดการใช้ยาปฏิชีวนะใน 3 โรคที่พบบ่อย ได้แก่ โรคติดเชื้อเฉียบพลันของระบบทางเดินหายใจส่วนบน โรคท้องร่วง-ท้องเสีย และแผลฉีกขาด โดยนำหลักฐานเชิงประจักษ์ทางการแพทย์มาเป็นพื้นฐานในการสร้างแนวทางการรักษาโรคทั้งสามโดยไม่ต้องใช้ยาปฏิชีวนะ ร่วมกับกลวิธีที่จะช่วยประชาสัมพันธ์ให้ประชาชนปรับเปลี่ยนทัศนคติในการใช้ยาปฏิชีวนะ เช่น การประชาสัมพันธ์ผ่านรายการโทรทัศน์ วีซีดี แผ่นพับ โปสเตอร์ และวิทยุชุมชน
จากผลการดำเนินการในจังหวัดสระบุรี ระหว่างเดือนสิงหาคม พ.ศ. 2550-สิงหาคม พ.ศ. 2551 พบว่า การใช้ยาปฏิชีวนะลดลง บุคลากรทางการแพทย์มีความเข้าใจและเชื่อมั่นมากขึ้น คนไข้ส่วนใหญ่ร้อยละ 97 หายเป็นปกติและมีอาการดีขึ้นแม้ไม่ได้รับยาปฏิชีวนะ ความสำเร็จของโครงการนำร่องส่งผลให้มีการขยายผลโครงการในปีที่ 2 โดยการสนับสนุนจากสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) เพื่อศึกษารูปแบบการขยายผลโครงการอย่างยั่งยืน โครงการ ASU ในปีที่ 2 เป็นการดำเนินการร่วมกับ 3 จังหวัด คืออุบลราชธานี พระนครศรีอยุธยา และสมุทรสงคราม และ 2 เครือข่ายโรงพยาบาล คือเครือข่ายโรงพยาบาล จ.ตรัง และกลุ่มโรงพยาบาลศรีวิชัย ซึ่งเป็นโรงพยาบาลเอกชน โครงการปีนี้มีลักษณะพิเศษคือ เป็นการทำงานแบบภาคีเครือข่ายแบบ decentralized, collaborative network ที่จังหวัดและหน่วยงานที่เข้าร่วมได้เรียนรู้แนวคิดของโครงการแล้วเลือกรับปรับใช้ให้เหมาะสมกับบริบทของพื้นที่ตน โดยทีมส่วนกลางทำหน้าที่ให้การสนับสนุนในด้านวิชาการ การฝึกอบรม และสื่ออุปกรณ์ รวมทั้งส่งเสริมการพัฒนาศักยภาพและการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ระหว่างภาคเครือข่าย เพื่อให้ภาคีเครือข่ายสามารถเป็นพี่เลี้ยงให้กับพื้นที่ของตนและให้กับจังหวัดหรือหน่วยงานอื่นที่สนใจ
การดำเนินการในปีที่ 2 นี้ได้รับความร่วมมือจากแพทย์ เภสัชกร พยาบาล และเจ้าหน้าที่สาธารณสุข ในหน่วยงานทั้งภาครัฐและเอกชนจำนวนมาก โดยมีจังหวัดและหน่วยงานหลายแห่งสมัครใจเข้าร่วมเป็นภาคีเครือข่ายดำเนินการไปพร้อมกันทั่วประเทศ โดยมีเป้าหมายเพื่อช่วยบรรเทาปัญหาเชื้อดื้อยา และส่งเสริมสุขภาพของประชาชนดีขึ้น จะทำให้ประชาชนมีความพึงพอใจในบริการเหล่านั้น ผู้ให้บริการมีความภาคภูมิใจต่อผลการปฏิบัติงาน และโรงพยาบาลสามารถลดค่าใช้จ่ายที่สูญเปล่า เป็นเป้าหมายสำคัญของการให้บริการทางสาธารณสุขที่ดีแก่ประชาชน
ปัจจุบันโครงการ ASU มีการขยายการดำเนินการใน 3 ด้าน คือการเชื่อมต่อกับนโยบายของประเทศเพื่อป้องกันและควบคุมเชื้อดื้อยาและส่งเสริมให้มีการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุผล การพัฒนาศักยภาพของภาคีเครือข่าย และการรณรงค์และการให้ความรู้แก่ประชาชน โดยในปี พ.ศ. 2552 โครงการได้รับการสนับสนุนด้านนโยบายจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ซึ่งกำหนดให้การใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุผลในโครงการ ASU เป็นหนึ่งในเกณฑ์คุณภาพด้านการใช้ยาของสถานพยาบาล ในปี พ.ศ. 2553 แผนงานสร้างกลไกเฝ้าระวังและพัฒนาระบบยา (กพย.) ได้สนับสนุนโครงการและเครือข่าย และได้ร่วมกันขับเคลื่อนนโยบายและรณรงค์สู่ภาคประชาชนไปพร้อมกัน สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (สรพ.) ได้สนับสนุนแนวคิดของโครงการ ASU โดยมีการนำเสนอแนวคิดดังกล่าวต่อคณะผู้เยี่ยมสำรวจ (surveyor) ของสถาบัน นอกจากนี้แนวคิดของโครงการ ASU ยังได้รับการบรรจุเป็นส่วนหนึ่งของยุทธศาสตร์ในนโยบายแห่งชาติ ภายใต้คณะอนุกรรมการส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผล
ภญ.ดร.นิธิมา กล่าวทิ้งท้ายว่า “ปัญหาการใช้ยาปฏิชีวนะมีความซับซ้อนและพบทุกภาคส่วน มาตรการที่ใช้ในการแก้ปัญหาต้องมีมาตรการหลายด้าน ทั้งการให้ความรู้ แรงจูงใจ การบริหารจัดการ และการควบคุม ทั้งนี้เมื่อปัญหาพบในหลายระดับ มาตรการที่ใช้ก็ต้องมีทั้งระดับบุคคล ระดับองค์กร เพื่อเปลี่ยนแนวคิดคนระดับองค์กร ระดับเครือข่าย ระดับนโยบาย เพื่อนำมาทำให้แนวคิดนี้ออกไปสู่วงกว้างมากขึ้น และมาตรการทางสังคมที่จะมาช่วยเสริมความเข้มแข็งของนโยบาย ความสำเร็จที่เกิดจากการทำงานร่วมกันระหว่างพื้นที่กับส่วนกลางจะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงบรรทัดฐานทางสังคมได้ และเชื่อว่าบรรทัดฐานทางสังคมที่สร้างใหม่จะทำให้ประชาชนและประเทศมีอัตราการดื้อยาน้อยลง คนไข้ปลอดภัยมากขึ้น ค่าใช้จ่ายน้อยลง และทำให้เกิดการใช้ยาอย่างสมเหตุผลในภาพใหญ่ตามมา”
<a href="http://www.turkescortbayan.com" title="escort bayan">escort bayan</a> <a href="http://bayanescortt.com" title="bayan escort">bayan escort</a> <a href="http://bayanescortt.com/kategori/anadolu-yakasi-escort/" title="anadolu yakası escort">anadolu yakası escort</a> <a href="http://bayanescortt.com/kategori/avrupa-yakasi-escort/" title="avrupa yakası escort">avrupa yakası escort</a> <a href="http://bayanescortt.com/kategori/avrupa-yakasi-escort/atakoy-escort/" title="ataköy escort">ataköy escort</a> <a href="http://bayanescortt.com/kategori/avrupa-yakasi-escort/bakirkoy-escort/" title="bakırköy escort">bakırköy escort</a> <a href="http://bayanescortt.com/kategori/avrupa-yakasi-escort/beylikduzu-escort/" title="beylikdüzü escort">beylikdüzü escort</a> <a href="http://bayanescortt.com/kategori/anadolu-yakasi-escort/kadikoy-escort/" title="kadıköy escort">kadıköy escort</a> <a href="http://bayanescortt.com/kategori/anadolu-yakasi-escort/maltepe-escort/" title="maltepe escort">maltepe escort</a> <a href="http://bayanescortt.com/kategori/anadolu-yakasi-escort/pendik-escort/" title="pendik escort">pendik escort</a> <a href="http://bayanescortt.com/kategori/anadolu-yakasi-escort/umraniye-escort/" title="ümraniye escort">ümraniye escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/istanbul-escort/" title="istanbul escort">istanbul escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/anadolu-yakasi-escort/" title="anadolu yakası escort">anadolu yakası escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/avrupa-yakasi-escort/" title="avrupa yakası escort">avrupa yakası escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/anadolu-yakasi-escort/atasehir-escort/" title="ataşehir escort">ataşehir escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/anadolu-yakasi-escort/umraniye-escort/" title="ümraniye escort">ümraniye escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/anadolu-yakasi-escort/maltepe-escort/" title="maltepe escort">maltepe escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/anadolu-yakasi-escort/pendik-escort/" title="pendik escort">pendik escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/avrupa-yakasi-escort/atakoy-escort-bayan/" title="ataköy escort">ataköy escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/avrupa-yakasi-escort/bakirkoy-escort/" title="bakırköy escort">bakırköy escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/avrupa-yakasi-escort/esenyurt-escort/" title="esenyurt escort">esenyurt escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/avrupa-yakasi-escort/beylikduzu-escort/" title="beylikdüzü escort">beylikdüzü escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/ankara-escort/" title="ankara escort">ankara escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/ankara-escort/etimesgut-escort/" title="etimesgut escort">etimesgut escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/ankara-escort/altindag-escort/" title="altındağ escort">altındağ escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/ankara-escort/eryaman-escort/" title="eryaman escort">eryaman escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/ankara-escort/esat-escort/" title="esat escort">esat escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/ankara-escort/kecioren-escort/" title="keçiören escort">keçiören escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/ankara-escort/sincan-escort/" title="sincan escort">sincan escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/ankara-escort/mamak-escort/" title="mamak escort">mamak escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/ankara-escort/polatli-escort/" title="polatlı escort">polatlı escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/izmir-escort/" title="izmir escort">izmir escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/izmir-escort/urla-escort/" title="urla escort">urla escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/izmir-escort/alsancak-escort/" title="alsancak escort">alsancak escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/izmir-escort/bornova-escort/" title="bornova escort">bornova escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/izmir-escort/buca-escort/" title="buca escort">buca escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/izmir-escort/karsiyaka-escort/" title="karşıyaka escort">karşıyaka escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/izmir-escort/konak-escort/" title="konak escort">konak escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/izmir-escort/cesme-escort/" title="çeşme escort">çeşme escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/izmir-escort/seferihisar-escort/" title="seferihisar escort">seferihisar escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/bodrum-escort/" title="bodrum escort">bodrum escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/bodrum-escort/milas-escort/" title="milas escort">milas escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/bodrum-escort/gumbet-escort/" title="gümbet escort">gümbet escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/adana-escort/" title="adana escort">adana escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/adiyaman-escort/" title="adıyaman escort">adıyaman escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/antalya-escort/" title="antalya escort">antalya escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/gaziantep-escort/" title="gaziantep escort">gaziantep escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/bursa-escort/" title="bursa escort">bursa escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/bursa-escort/gemlik-escort/" title="gemlik escort">gemlik escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/bursa-escort/mudanya-escort/" title="mudanya escort">mudanya escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/canakkale-escort/" title="çanakkale escort">çanakkale escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/denizli-escort/" title="denizli escort">denizli escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/sakarya-escort/" title="sakarya escort">sakarya escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/samsun-escort/" title="samsun escort">samsun escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/samsun-escort/bafra-escort/" title="bafra escort">bafra escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/samsun-escort/carsamba-escort/" title="çarşamba escort">çarşamba escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/malatya-escort/" title="malatya escort">malatya escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/malatya-escort/arapgir-escort/" title="arapgir escort">arapgir escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/malatya-escort/puturge-escort/" title="pütürge escort">pütürge escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/mugla-escort/" title="muğla escort">muğla escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/kirklareli-escort/" title="kırklareli escort">kırklareli escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/izmit-escort/" title="izmit escort">izmit escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/eskisehir-escort/" title="eskişehir escort">eskişehir escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/gaziantep-escort/" title="gaziantep escort">gaziantep escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/siirt-escort/" title="siirt escort">siirt escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/zonguldak-escort/" title="zonguldak escort">zonguldak escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/sivas-escort/" title="sivas escort">sivas escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/tekirdag-escort/" title="tekirdağ escort">tekirdağ escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/yalova-escort/" title="yalova escort">yalova escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/rize-escort/" title="rize escort">rize escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/trabzon-escort/" title="trabzon escort">trabzon escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/ordu-escort/" title="ordu escort">ordu escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/artvin-escort/" title="artvin escort">artvin escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/agri-escort/" title="ağrı escort">ağrı escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/iskenderun-escort/" title="iskenderun escort">iskenderun escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/corlu-escort/" title="çorlu escort">çorlu escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/hakkari-escort/" title="hakkari escort">hakkari escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/bitlis-escort/" title="bitlis escort">bitlis escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/manisa-escort/" title="manisa escort">manisa escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/elazig-escort/" title="elazığ escort">elazığ escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/kahramanmaras-escort/" title="kahramanmaraş escort">kahramanmaraş escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/sanliurfa-escort/" title="şanlıurfa escort">şanlıurfa escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/kars-escort/" title="kars escort">kars escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/hatay-escort/" title="hatay escort">hatay escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/kastamonu-escort/" title="kastamonu escort">kastamonu escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/edirne-escort/" title="edirne escort">edirne escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/sinop-escort/" title="sinop escort">sinop escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/tokat-escort/" title="tokat escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/kıbrıs-escort/" title="kıbrıs escort">kıbrıs escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/aydin-escort/" title="aydın escort">aydın escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/sirnak-escort/" title="şırnak escort">şırnak escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/kirsehir-escort/" title="kırşehir escort">kırşehir escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/erzincan-escort/" title="erzincan escort">erzincan escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/erzurum-escort/" title="erzurum escort">erzurum escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/kocaeli-escort/" title="kocaeli escort">kocaeli escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/batman-escort/" title="batman escort">batman escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/giresun-escort/" title="giresun escort">giresun escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/kutahya-escort/" title="kütahya escort">kütahya escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/nevsehir-escort/" title="nevşehir escort">nevşehir escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/nigde-escort/" title="niğde escort">niğde escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/gumushane-escort/" title="gümüşhane escort">gümüşhane escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/mus-escort/" title="muş escort">muş escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/nigde-escort/" title="niğde escort">niğde escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/tunceli-escort/" title="tunceli escort">tunceli escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/bartin-escort/" title="bartın escort">bartın escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/ardahan-escort/" title="ardağan escort">ardahan escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/afyon-escort/" title="afyon escort">afyon escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/otele-gelen-escort/" title="otele gelen escort">otele gelen escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/rus-escort/" title="rus escort">rus escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/yabanci-escort/" title="yabancı escort">yabancı escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/ucuz-escort/" title="ucuz escort">ucuz escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/elit-escort/" title="elit escort">elit escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/turbanli-escort/" title="türbanlı escort">türbanlı escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/yasli-escort/" title="yaşlı escort">yaşlı escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/anal-escort/" title="anal escort">anal escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/sinirsiz-escort/" title="sınırsız escort">sınırsız escort</a> <a href="http://www.turkescortbayan.com/escort/seks-hikaye/" title="seks hikaye">seks hikaye</a>
