การตรวจยีนก่อนเริ่มยา ทางเลือกหนึ่งในการลดผื่นแพ้ยารุนแรง

พันธุกรรมของมนุษย์จำนวน 3,000 ล้านเบส เป็นส่วนที่มีความเหมือนกันในมนุษย์ทุกคนถึง 99.9% ส่วนที่แตกต่างกัน 0.1% นั้นเป็นความหลากหลายทางพันธุกรรมชนิดเบสเดี่ยวที่เรียกว่า Single Nucleotide Polymorphism (SNP) ที่กระจายอยู่ทั่วทุกโครโมโซม (เฉลี่ย 1 SNP ใน 300 เบส) SNP เป็นลักษณะเฉพาะบุคคลที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม โดย SNP เหล่านี้เกี่ยวข้องกับการแสดงออกทางคลินิกของยีนที่แตกต่าง (genetic variation) ในแต่ละกลุ่มประชากร และอาจส่งผลต่อความเสี่ยงในการเกิดโรคที่แตกต่างกัน (genetic susceptibility) การศึกษาความสัมพันธ์ระหว่าง SNP กับความเสี่ยงในการเกิดโรคจึงมีความสำคัญต่อการพัฒนาระบบเฝ้าระวัง ควบคุมป้องกัน และส่งเสริมสุขภาพ มีการศึกษาวิจัยถึงความสัมพันธ์ของ SNP กับความเสี่ยงในการเกิดโรคหลายโรค ทั้งโรคติดต่อ และโรคไม่ติดต่อ ทั้งต่อการเกิดโรคและต่อความรุนแรงของโรค รวมทั้งการตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา (drug response) แต่การศึกษาวิจัยลักษณะทางพันธุกรรมนั้นมีความจำเพาะสำหรับแต่ละประชากร จึงมีความจำเป็นที่ต้องมีการศึกษาในประชากรไทย เพราะประชากรแต่ละกลุ่มมีการสืบเผ่าพันธุ์จากบรรพบุรุษแตกต่างกัน ทำให้มีพันธุกรรมพื้นฐานแตกต่างกัน รวมทั้งเพราะความถี่ของ SNP แตกต่างกันในแต่ละกลุ่มประชากร ผลการศึกษาในประชากรอื่นโดยเฉพาะชาว Caucasian จึงไม่สามารถนำมาประยุกต์ใช้ได้โดยตรงต่อประชากรในประเทศไทย จำเป็นต้องมีการศึกษาในประชากรไทย โดยเลือกศึกษาในผลข้างเคียงหรือการตอบสนองต่อยาที่เป็นภาระค่าใช้จ่ายทางสาธารณสุขในอันดับต้น ๆ ก่อน เพื่อให้ได้องค์ความรู้และเทคโนโลยีที่จะพัฒนาไปสู่การพัฒนาการเฝ้าระวัง ควบคุม ป้องกันการเกิดผลข้างเคียง หรือการบริหารยาเฉพาะบุคคลต่อไป

            สำหรับประเทศไทย ผลข้างเคียงจากยาจะถูกติดตามโดยการดำเนินการของศูนย์ติดตามความปลอดภัยจากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ สำนักงานเลขาธิการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข จากการติดตามผลข้างเคียงจากการใช้ยาพบว่า ในประเทศไทยมีผลข้างเคียงทางผิวหนังที่พบได้บ่อยกว่าประเทศอื่น ศูนย์ติดตามความปลอดภัยจากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพได้ทำการตีพิมพ์คู่มือการติดตามอาการไม่พึงประสงค์ของระบบผิวหนัง (Skin Disorders) เพื่อเป็นแนวทางให้แก่ผู้ปฏิบัติในการรายงานอาการไม่พึงประสงค์ของระบบผิวหนังให้เป็นไปในแนวทางเดียวกัน ทั้งนี้ข้อมูลจากศูนย์เฝ้าระวังความปลอดภัยผลิตภัณฑ์ทางการแพทย์ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา สำรวจพบปัญหาผื่นแพ้รุนแรงจากการแพ้ยาชนิดที่มีการหลุดลอกของผิวหนัง หรือ Stevens-Johnson Syndrome (SJS)/ Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) ในประเทศไทยสูงเป็นอันดับ 2 ของโลก รองจากประเทศสหรัฐอเมริกา จึงเป็นภาระต่อระบบสาธารณสุขในการรักษาภาวะแทรกซ้อนดังกล่าว และเป็นสาเหตุหลักที่ทำให้เสียความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างผู้ให้บริการทางการแพทย์และผู้ป่วย และเป็นสาเหตุที่ต้องมีการเยียวยาให้แก่ผู้เสียหายจากการรับบริการทางสาธารณสุข ด้วยเหตุนี้ กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ โดยศูนย์พันธุศาสตร์การแพทย์ จึงได้จัดทำโครงการ “การศึกษาทางเภสัชพันธุศาสตร์เพื่อการลดค่าใช้จ่ายทางการแพทย์โดยการใช้ยาเฉพาะบุคคลระยะที่ 2” ขึ้น เพื่อนำความรู้ทางเภสัชพันธุศาสตร์มาช่วยในการเลือกยาให้แก่ผู้ป่วยเพื่อป้องกันภาวะไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา ซึ่งเป็นมาตรการที่มีประสิทธิภาพและมีความคุ้มค่าในระบบสาธารณสุข

         นพ.อภิชัย มงคล อธิบดีกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ กล่าวว่า โครงการศึกษาทางเภสัชพันธุศาสตร์เพื่อการลดค่าใช้จ่ายทางการแพทย์โดยการใช้ยาเฉพาะบุคคลระยะที่ 2 นี้มีส่วนสำคัญในการสนับสนุนให้มีการประเมินทางเศรษฐศาสตร์คลินิก และทำให้เกิดโครงการนำร่องในการให้บริการตรวจ HLA-B*1502 ป้องกันการเกิดผื่นแพ้ยารุนแรง SJS/TEN สำหรับผู้ป่วยที่เริ่มยา Carbamazepine ภายหลังจากการดำเนินการโครงการนี้พบว่า การแพ้ยาชนิด SJS/TEN จากยา Carbamazepine ลดลง ซึ่งสอดคล้องกับการดำเนินการในประเทศไต้หวันและสิงคโปร์ที่พบว่า การแพ้ยาชนิด SJS/TEN จากยา Carbamazepine ลดลงจนหายไป เป็นมาตรการที่ควรได้รับการสนับสนุนและเผยแพร่ให้ผู้ให้บริการทางการแพทย์และสาธารณชนได้รับทราบ เพื่อให้เข้าถึงการให้บริการดังกล่าวที่มีการให้บริการอยู่ทั่วประเทศตามศูนย์วิทยาศาสตร์การแพทย์ 15 ศูนย์ทั่วประเทศ และโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย เช่น คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

“การศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างยีน HLA class l กับยาหลายชนิดยังพบว่าผู้ป่วยที่เกิดการแพ้ยา Sulfamethoxazole และยา Phenobarbital มีความเสี่ยงทางพันธุกรรมที่สัมพันธ์กับการเกิดการแพ้ยาชนิด SJS/TEN นอกจากนี้ยังพบว่าการตรวจพันธุกรรมจะช่วยในการวินิจฉัยยาต้นเหตุที่ทำให้เกิดการแพ้ยา และทำให้ผู้ป่วยมีโอกาสเกิดการแพ้ยาซ้ำน้อยลง เช่น การตรวจพบยีนแพ้ยา Allopurinol ในผู้ป่วยที่มีรายงานว่าแพ้ยา Colchicine โดยผู้ป่วยมักได้รับยาพร้อมกัน ซึ่งจะช่วยให้ผู้ป่วยสามารถหลีกเลี่ยงการใช้ยาได้ถูกตัวยาและไม่ทำให้เกิดการแพ้ยาซ้ำ ดังนั้น การตรวจทางเภสัชพันธุศาสตร์ก่อนการเริ่มยา Carbamazepine และยา Allopurinol สามารถป้องกันการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยาเหล่านี้ได้อย่างมีประสิทธิภาพและคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ สำหรับผู้ที่มีผลการตรวจ HLA เช่น ผู้ที่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะที่ต้องตรวจ HLA ก่อนการปลูกถ่ายอวัยวะ ควรมีการนำข้อมูลความเสี่ยงเหล่านี้ไปใช้เพื่อเลือกใช้ยาให้เหมาะสมกับผู้ป่วย รวมทั้งควรขยายการศึกษาทางเภสัชพันธุศาสตร์ไปสู่ภาวะไม่พึงประสงค์จากยาชนิดอื่นที่พบได้บ่อย เช่น การเกิดตับอักเสบจากยา การเกิดผื่นแพ้ยาทั่วไปเพื่อป้องกันการเกิดผลข้างเคียง อย่างน้อยต่อจากนี้ไปก่อนจะใช้ยา Carbamazepine (รักษาลมชัก, ไบโพลาร์, Trigeminal neuralgia) และยา Allopurinol (รักษาโรคเกาต์) จะต้องตรวจยีนแพ้ยาก่อน เพื่อลดปัญหาระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยและสามารถช่วยลดค่าใช้จ่ายทางสุขภาพของประชากรไทยได้ด้วย ซึ่งในปัจจุบันกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ให้บริการตรวจทั้งหมด 3 ชนิด คือ การตรวจยีน HLA-B*1502 อัลลีล ซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงให้เกิดการแพ้ยารุนแรงต่อยา Carbamazepine ซึ่งเป็นยาที่ใช้รักษาโรคลมชัก การตรวจยีน HLA-B*5801 อัลลีล ซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงให้เกิดการแพ้ยารุนแรงต่อยา Allopurinol ซึ่งเป็นยาที่ใช้รักษาโรคเกาต์ และการตรวจยีน HLA-B*5701 อัลลีล ซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงให้เกิดการแพ้ยารุนแรงต่อยา Abacavir ซึ่งเป็นยาต้านไวรัส”

            นพ.อภิชัย กล่าวเพิ่มเติมว่า การส่งตรวจทางเภสัชพันธุศาสตร์ก่อนผู้ป่วยเริ่มยาเป็นวิธีป้องกันผื่นแพ้ยาตามนโยบายการใช้ยาสมเหตุผลของกระทรวงสาธารณสุข เพื่อเป็นประโยชน์ในการรักษาผู้ป่วยและลดค่าใช้จ่ายทางสาธารณสุขของประเทศ ซึ่งที่ผ่านมามีโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข 2 โรงพยาบาล ได้แก่ โรงพยาบาลพุทธชินราช จ.พิษณุโลก และโรงพยาบาลนพรัตนราชธานี กรุงเทพฯ ได้เห็นความสำคัญดังกล่าวจึงได้ริเริ่มการให้บริการตรวจทางเภสัชพันธุศาสตร์ก่อนที่ผู้ป่วยจะเริ่มใช้ยาเพื่อป้องกันผู้ป่วยแพ้ยารุนแรง ซึ่งกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ให้การสนับสนุนการตรวจทางเภสัชพันธุศาสตร์ โดยโรงพยาบาลพุทธชินราชได้ส่งตรวจจำนวน 308 ตัวอย่าง และโรงพยาบาลนพรัตนราชธานีได้ส่งตรวจจำนวน 169 ตัวอย่าง ผลตรวจพบว่าประมาณร้อยละ 10 มีโอกาสแพ้ยา ทั้งนี้ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงจะได้รับยาทางเลือกในการรักษาโรคจากการดำเนินการดังกล่าว ทำให้อัตราการเกิดผื่นแพ้ยารุนแรงลดลงทั้ง 2 โรงพยาบาล ดังนั้น กระทรวงสาธารณสุขจะมีการขยายการให้บริการไปยังโรงพยาบาลอื่น ๆ ได้แก่ สถาบันบำราศนราดูร โรงพยาบาลลำพูน โรงพยาบาลหนองบัวแดง จ.ชัยภูมิ และโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข เพื่อเป็นประโยชน์แก่ผู้ป่วย และเพิ่มความปลอดภัยในการให้ยาของคนไทยอีกด้วย

         อย่างไรก็ตาม นอกจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์จะให้การสนับสนุนการตรวจยีนแพ้ยาในผู้ป่วยก่อนได้รับยาให้แก่โรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุขแล้ว กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ โดยศูนย์พันธุศาสตร์การแพทย์ สถาบันชีววิทยาศาสตร์ทางการแพทย์ ได้ร่วมมือกับมหาวิทยาลัย Yarsi ประเทศอินโดนีเซีย ซึ่งเป็นมหาวิทยาลัยเอกชนชั้นนำที่เปิดสอนคณะแพทยศาสตร์ และคณะเภสัชศาสตร์ ในการศึกษาวิจัยทางเภสัชพันธุศาสตร์ และงานวิจัยในด้านวัณโรค ซึ่งความร่วมมือนี้ทางกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ได้มีการแลกเปลี่ยนความรู้ทางวิชาการร่วมกัน เช่น เทคนิคในห้องปฏิบัติการ การแลกเปลี่ยนนักวิจัยและนักศึกษา การถ่ายทอดเทคโนโลยีเพื่อเป็นการพัฒนางานวิจัยทั้งทางด้านเภสัชพันธุศาสตร์และงานวิจัยในด้านวัณโรค โดยในปี พ.ศ. 2558 ทางมหาวิทยาลัย Yarsi ได้ส่งทีมวิจัยมาที่กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์เพื่อทำจีโนทัยป์ HLA-B*1502 ซึ่งนักวิจัยจากศูนย์พันธุศาสตร์การแพทย์เป็นผู้ถ่ายทอดเทคโนโลยีในห้องปฏิบัติการ และได้มีการวิเคราะห์ข้อมูลร่วมกัน โดยที่ผ่านมากรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ได้ร่วมมือกับมหาวิทยาลัย Yarsi ในการศึกษาวิจัยทางเภสัชพันธุศาสตร์ โดยการตรวจยีน HLA-B ของชาวอินโดนีเซีย พบว่าวิธีการตรวจยีนที่ใช้กันอยู่ในประเทศไทยมีความไวน้อยในคนอินโดนีเซีย เนื่องจากคนอินโดนีเซียมีความหลากหลายทางพันธุกรรมมากที่สุดในภูมิภาค ดังนั้น กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์จะร่วมมือกับมหาวิทยาลัย Yarsi พัฒนาวิธีการตรวจทางเภสัชพันธุศาสตร์ที่เหมาะสมกับผู้ป่วยชาวอินโดนีเซีย และถ่ายทอดเทคโนโลยีให้แก่มหาวิทยาลัย Yarsi ต่อไป เพื่อนำไปป้องกันการแพ้ยารุนแรงของคนอินโดนีเซียต่อไป

         “เภสัชพันธุศาสตร์ถือเป็นแขนงวิทยาการทางชีวการแพทย์สมัยใหม่ที่มีบทบาทในการช่วยเหลือให้ผู้ป่วยได้รับยาที่มีประสิทธิภาพและมีผลข้างเคียงน้อย โดยอาศัยข้อมูลพันธุกรรมของผู้ป่วยในการช่วยเลือกยาที่เหมาะสมต่อผู้ป่วย (Personalize medicine) ในประเทศสหรัฐอเมริกาได้เริ่มนำการตรวจทางเภสัชพันธุศาสตร์มาใช้ โดยเรียกว่า Precision medicine ส่วนในประเทศแถบเอเชีย ประเทศไต้หวันและประเทศสิงคโปร์ได้มีบริการการตรวจยีน HLA-B*1502 อัลลีล ก่อนการให้ยา Carbamazepine เพื่อป้องกันผื่นแพ้ยา สำหรับประเทศไทยโดยกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ได้มีการตรวจเภสัชพันธุศาสตร์มาตั้งแต่ปี พ.ศ. 2554”