แนวทางการดูแลและส่งเสริมสุขภาพข้อเข่า
นพ.ดร.เทพ เฉลิมชัย

ข้อเข่าเป็นอวัยวะที่สำคัญและทำงานหนัก เพราะเป็นอวัยวะที่รองรับน้ำหนักตัว ทั้งการยืน เดิน หรือวิ่ง คนทั่วไปมักจะไม่ค่อยดูแลข้อเข่าเป็นอย่างดีและใช้งานเพียงอย่างเดียว เมื่ออายุมากขึ้น กล้ามเนื้อบริเวณข้อเข่าจะไม่แข็งแรง ข้อเข่าจะมีการเสื่อม โดยกระดูกข้อต่อและกระดูกอ่อนของหัวเข่าจะเสื่อมสภาพ บาง และถูกทำลาย ทำให้ไม่สามารถรองรับน้ำหนักได้เมื่อได้รับการกระทบกระเทือนหรือมีการกระแทกอย่างต่อเนื่อง ก่อให้เกิดอาการเจ็บปวดบริเวณข้อเข่าและมีการอักเสบ เข่าจะบวม และเมื่อปล่อยทิ้งไว้จนเรื้อรังก็ทำให้เดินลำบาก อาจจะต้องใช้ไม้เท้าช่วยในการเดิน ทำให้กล้ามเนื้อขาทำงานน้อยลง กล้ามเนื้อจึงอ่อนแรงและลีบ จนในที่สุดก็อาจกลายเป็นเดินไม่ได้

สาเหตุของโรคข้อเข่าเสื่อม

โรคข้อเข่าเสื่อมเป็นโรคที่พบได้บ่อยมากในผู้สูงอายุ[1] สาเหตุของโรคข้อเข่าเสื่อม ได้แก่ อายุที่เพิ่มมากขึ้นและใช้ข้อเข่ามาเป็นเวลานาน การใช้ข้อเข่าที่ไม่ถูกต้องตั้งแต่วัยหนุ่มสาว ภาวะอ้วนและน้ำหนักตัวที่มากขึ้นทำให้ข้อเข่าต้องรับน้ำหนักและแรงกดทับโดยเฉพาะเวลาเดิน ผู้ที่เคยได้รับอุบัติเหตุบริเวณข้อเข่ามาก่อนหรือมีการอักเสบติดเชื้อที่ข้อเข่ามาก่อน มีโรคไขข้ออักเสบเรื้อรังบางชนิด เช่น โรคข้อรูมาตอยด์ เป็นต้น[2,3] นอกจากนี้ยังพบว่าเพศหญิงพบโรคข้อเข่าเสื่อมได้บ่อยกว่าเพศชาย และปัจจัยด้านพันธุกรรมที่อาจมีคนในครอบครัวเป็นโรคข้อเข่าเสื่อม[4]

อาการโรคข้อเข่าเสื่อมที่พบบ่อยที่สุดคือ อาการปวด ผู้ป่วยมักปวดมากขึ้นเวลาใช้งาน นอกจากนี้อาจมีอาการข้อยึดและติด ถ้าเป็นมาก การเหยียดงอเข่าจะลดลงทำให้เคลื่อนไหวลำบาก ผู้ป่วยอาจมีอาการข้อบวม โดยอาจพบอาการเป็น ๆ หาย ๆ เกิดจากเยื่อบุข้อมีการอักเสบหรือมีการสร้างน้ำไขข้อเพิ่มขึ้น มีเสียงหรือมีความรู้สึกว่ากระดูกเสียดสีกันเวลาเคลื่อนไหวข้อ ถ้าเป็นมากและรุนแรงทำให้ข้อเข่าผิดรูป ขาโก่ง ข้อหลวม รู้สึกไม่มั่นคงเวลายืนหรือเดิน เอ็นรอบ ๆ ข้อจะหย่อนและกล้ามเนื้อรอบ ๆ ข้อมีขนาดเล็กลงและไม่มีแรง โดยอาการเหล่านี้จะเกิดขึ้นแบบค่อยเป็นค่อยไป และผู้ป่วยแต่ละคนจะมีอาการรุนแรงไม่เท่ากัน[2]

การรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม

ปัจจุบันโรคข้อเข่าเสื่อมยังไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ แต่ก็สามารถควบคุมอาการของโรคได้ถ้าได้รับการดูแลรักษาอย่างถูกวิธี จุดมุ่งหมายหลักในการรักษานั้นจึงเพื่อช่วยบรรเทาอาการเจ็บปวด ช่วยให้ข้อเข่าสามารถใช้งานได้ใกล้เคียงปกติมากที่สุด รวมทั้งเพื่อป้องกันหรือแก้ไขการผิดรูปของข้อ และชะลอความรุนแรงและความเสื่อมของโรคให้นานที่สุด วิธีการรักษาในผู้ป่วยแต่ละคนจะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย เช่น อายุ อาการและความรุนแรงของโรค รวมทั้งการใช้งานของข้อเข่าของแต่ละบุคคล[5] แนวทางการรักษาหลักมี 2 วิธี ได้แก่ การรักษาด้วยวิธีการไม่ผ่าตัด และการรักษาด้วยวิธีการผ่าตัด

การรักษาด้วยวิธีการไม่ผ่าตัด ได้แก่ การปรับเปลี่ยนการใช้งานในชีวิตประจำวัน เช่น การพักหรือใช้งานข้อเข่าให้น้อยลง หลีกเลี่ยงการยืนหรือเดินเป็นระยะเวลานาน หลีกเลี่ยงการนั่งงอเข่า เช่น คุกเข่า พับเพียบ นั่งยอง ๆหรือขัดสมาธิ หลีกเลี่ยงการเดินขึ้นลงบันไดโดยไม่จำเป็น ผู้ป่วยที่มีน้ำหนักตัวมากควรลดน้ำหนักให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสม ใช้อุปกรณ์ช่วยพยุงเดิน เช่น ไม้เท้า ไม้ค้ำยัน และการสวมสนับเข่าจะช่วยลดแรงที่เกิดกับข้อได้ การประคบอุ่นบริเวณข้อเข่าจะช่วยลดอาการปวดได้ การทำกายภาพบำบัดเพื่อลดอาการปวด ช่วยฝึกความแข็งแรงและความยืดหยุ่นของกล้ามเนื้อรอบข้อ[6] ปัจจุบันมียาหลายกลุ่มที่ใช้รักษาโรคข้อเสื่อม ได้แก่ ยาแก้ปวด และยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ซึ่งจะช่วยลดอาการปวดและการอักเสบของข้อ ยาช่วยปรับเปลี่ยนโครงสร้างของข้อ เช่น กลูโคซามีนซัลเฟต จะช่วยชะลอโรค ซ่อมแซมผิวข้อ และลดการอักเสบได้[7] นอกจากนี้การออกกำลังกายและการบริหารกล้ามเนื้อต้นขาจะทำให้กล้ามเนื้อแข็งแรงและช่วยลดแรงที่กระทำต่อข้อเข่า ป้องกันข้อติด ช่วยให้การเคลื่อนไหวของข้อดีขึ้น เริ่มการออกกำลังกายง่าย ๆ ได้จากการนั่งบนเก้าอี้โดยให้นั่งห้อยเท้าไว้แล้วผูกน้ำหนักที่ข้อเท้า แล้วยกขึ้นลง ให้ทำวันละ 2-3 ครั้ง ครั้งละ 10-15 นาที หรืออาจใช้วิธีให้นอนหงาย ยกเท้าข้างหนึ่งสูงจากพื้นประมาณ 1 ฟุต แล้วให้เกร็งกล้ามเนื้อขาไว้ประมาณ 10 วินาที แล้วจึงปล่อยลงราบกับพื้น และให้ทำสลับขากันไปและทำซ้ำหลาย ๆ ครั้ง โดยให้ทำวันละ 2-3 เวลา เป็นต้น ทั้งนี้ควรหลีกเลี่ยงการออกกำลังกายที่มีแรงกระทำต่อข้อเข่ามาก อาทิ กระโดดเชือก การวิ่งบนพื้นผิวขรุขระ ควรออกกำลังกายด้วยการเดินช้า ๆ การใช้เครื่องปั่นจักรยาน แต่แนะนำให้หลีกเลี่ยงการปั่นจักรยานจริงเพราะอาจเสี่ยงต่อการล้มหรือเกิดอุบัติเหตุได้ สำหรับการออกกำลังกายในน้ำก็เป็นอีกทางเลือกหนึ่งที่จะช่วยให้มีแรงในการขยับข้อเข่าและพยุงให้ข้อเข่ามั่นคงขึ้น

การรักษาด้วยการผ่าตัดมักใช้ในกรณีที่มีอาการมาก เช่น การผ่าตัดและล้างน้ำไขข้อที่อักเสบ หรือผ่าเอาเศษกระดูกอ่อนและเยื่อบุข้อที่หลุดร่อนออก และแต่งผิวข้อให้เรียบ[8] การผ่าตัดจัดแนวกระดูกขากรณีที่มีขาโก่งผิดรูป จนถึงการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมในกรณีที่เป็นมาก[9]

คอลลาเจนไทพ์ทู (UC-II) กับโรคข้อเสื่อม

แม้ว่าปัจจุบันการรักษาโรคข้อเข่าเสื่อมจะดีขึ้นและมีหลายวิธีการก็ตาม แต่ก็พบว่าผู้ป่วยจำนวนหนึ่งยังคงมีอาการของโรค และเกิดผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์จากการรักษา เช่น ยาแก้ปวดบางชนิดทำให้เกิดแผลในกระเพาะอาหาร หรือแม้แต่การผ่าตัดที่อาจมีผลแทรกซ้อนและต้องมีการพักฟื้นนาน[5] จึงมีความพยายามที่จะค้นคว้าหาวิธีการหรือยาใหม่ ๆ เพื่อการรักษาโรคนี้อย่างต่อเนื่อง

ที่ผ่านมามีการนำผลิตภัณฑ์ทางธรรมชาติหรืออาหารเสริมมาศึกษาเพื่อใช้ในการป้องกันและดูแลรักษาข้อเข่าและโรคข้อเข่าเสื่อม โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อเสริมสร้างความแข็งแรงของข้อ เพิ่มน้ำไขข้อ และรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม เพราะรับประทานง่าย และมีความปลอดภัยสูง เช่น สารสกัด glucosamine และ chondroitin ที่ได้รับความนิยม เพราะมีงานวิจัยพบว่าสามารถลดอาการปวดในผู้ป่วยที่มีข้ออักเสบเรื้อรังได้ แต่ยังไม่มีข้อมูลยืนยันชัดเจนเกี่ยวกับประโยชน์ในผู้ป่วยที่เป็นโรคข้อเสื่อม

ปัจจุบันมีสารสกัด Nutraceutical ตัวใหม่คือ คอลลาเจนไทพ์ทู ชนิด Undenatured Type II Collagen เป็นสารสกัดมาจากกระดูกอ่อนบริเวณหน้าอกของไก่ (Chicken sternum cartilage) มีงานวิจัยศึกษาในระยะแรก พบว่าสามารถลดอาการอักเสบได้ในผู้ป่วยที่เป็นโรคไขข้อรูมาตอยด์[10] นอกจากนี้มีการศึกษาในสัตว์ทดลองที่ป่วยเป็นข้อเข่าเสื่อมจากภาวะน้ำหนักตัวเกิน พบว่าอาการข้อเข่าเสื่อมดีขึ้นหลังจากกินสารคอลลาเจนไทพ์ทู (UC-II) ขนาด 40 มิลลิกรัมต่อวัน เป็นเวลานาน 90 วัน แต่เมื่อหยุดกินสารคอลลาเจนไทพ์ทู (UC-II) ภายใน 30 วัน ก็กลับมามีอาการเช่นเดิม[11] นอกจากนี้ยังมีการศึกษาฤทธิ์ต้านอาการอักเสบ โดยพบว่าคอลลาเจนไทพ์ทู (UC-II) สามารถยับยั้งการทำลายเซลล์กระดูกอ่อนบริเวณผิวข้อ โดยยับยั้งการทำงานของเม็ดเลือดขาวชนิด Regulatory T lymphocyte และควบคุมระดับของสาร interleukin-10 และ TGF-â ซึ่งทำให้เกิดการอักเสบได้ดี จึงช่วยลดการปวดและอักเสบในผู้ที่เป็นโรคข้ออักเสบได้[12] 

งานวิจัยของ David C. Crowley และคณะ[13] ได้ทำการศึกษาในผู้ป่วยโรคข้อเข่าเสื่อมจำนวน 52 คน โดยทำการเปรียบเทียบแบบสุ่มเลือกถึงประสิทธิผลการรักษาระหว่างกลุ่มที่รับประทานคอลลาเจนไทพ์ทู (UC-II) ขนาด 40 มิลลิกรัมต่อวัน เทียบกับกลุ่มที่ได้สารสกัดสูตรผสมของ glucosamine และ chondroitin ในระยะเวลา 90 วัน พบว่าสารคอลลาเจนไทพ์ทู (UC-II) สามารถลดอาการของโรคข้อเข่าเสื่อมได้ดีกว่าถึง 33% โดยประเมินจากคะแนน Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) score เมื่อเทียบกับสารสกัดสูตรผสมของ glucosamine และ chondroitin ที่ลดอาการได้เพียง 14% เท่านั้น นอกจากนี้ยังพบว่า Undenatured Type II Collagen (UC-II) ยังสามารถลดอาการปวด (visual analog scale: VAS) ได้ดีกว่าและเพิ่มประสิทธิภาพระหว่างการทำงานได้ดีกว่า (Lequesne’s functional index score) เมื่อเทียบกับกลุ่มที่รับประทาน glucosamine และ chondroitin และยังเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยโรคข้อเข่าเสื่อมได้ดีอีกด้วย

            นอกจากนี้ในปี ค.ศ. 2013 James P Lugo และคณะ[14] มีการศึกษาถึงประสิทธิผลของสารคอลลาเจนไทพ์ทู (UC-II) ในอาสาสมัครสุขภาพดีที่ออกกำลังกายเป็นประจำแต่มีอาการเจ็บที่ข้อเข่าเฉพาะเวลาออกกำลังกายอย่างหนักเท่านั้น โดยศึกษาแบบสุ่มเลือกโดยเปรียบเทียบ 2 กลุ่ม แบ่งเป็นกลุ่มที่รับประทานคอลลาเจนไทพ์ทู (UC-II) ขนาด 40 มิลลิกรัมต่อวัน และกลุ่มที่ได้รับยาหลอก หรือ placebo และติดตามเป็นระยะเวลา 120 วัน พบว่ากลุ่มที่รับประทานคอลลาเจนไทพ์ทู (UC-II) มีค่าเฉลี่ยองศาของการยืดเข่าได้ดีขึ้น (average knee extension) มากกว่าเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับยาหลอกอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (81.0° vs. 73.2°, p = 0.002) และกลุ่มที่รับประทานคอลลาเจนไทพ์ทู (UC-II) ยังสามารถออกกำลังกายโดยวิ่งบนลู่วิ่งปรับความชันได้เป็นระยะเวลานานกว่าก่อนที่มีอาการเจ็บหัวเข่าถึง 2 เท่าเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับยาหลอกและแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p = 0.019) นอกจากนี้กลุ่มที่รับประทานสารคอลลาเจนไทพ์ทู (UC-II) ยังพบว่ามีอาสาสมัครจำนวน 5 คน หรือ 18.5% ไม่มีอาการปวดเลยในขณะที่ทดสอบ และไม่พบผลข้างเคียงใด ๆ จากงานวิจัยนี้ จึงสรุปได้ว่าสารคอลลาเจนไทพ์ทู (UC-II) ขนาด 40 มิลลิกรัมต่อวัน มีประสิทธิภาพในการบรรเทาอาการของโรคข้อเข่าเสื่อมได้ดี สามารถลดอาการอักเสบ ลดอาการปวดของข้อเข่า เพิ่มประสิทธิภาพในการทำงานและเดินได้ดีขึ้น และยังเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยโรคข้อเข่าเสื่อมได้ นอกจากนี้คอลลาเจนไทพ์ทู (UC-II) ยังได้ผลดีในผู้ที่ออกกำลังกาย โดยเพิ่มประสิทธิภาพในการยืดองศาของเข่าได้ดีขึ้น และเพิ่มระยะเวลาการออกกำลังกายในการวิ่งบนลู่วิ่งที่ปรับความชันได้นานกว่าก่อนที่มีอาการเจ็บถึง 2 เท่า โดยที่มีความปลอดภัยสูงและไม่มีผลข้างเคียง[14] 

ล่าสุดในปี ค.ศ. 2016 มีการศึกษาของ James P Lugo และคณะ[15] ได้ทำการศึกษาประสิทธิภาพและความปลอดภัยของคอลลาเจนไทพ์ทู (UC-II) ขนาด 40 มิลลิกรัมต่อวัน ในการบรรเทาอาการปวดและการอักเสบของผู้ป่วยโรคข้อเข่าเสื่อม เทียบกับกลุ่มที่รักษาด้วยสารสกัดสูตรผสมของ glucosamine ขนาด 1,500 มิลลิกรัม และ chondroitin ขนาด 1,200 มิลลิกรัมต่อวัน และกลุ่มที่ได้รับยาหลอก จากการติดตามผลการรักษารวม 6 เดือน ในผู้ป่วยโรคข้อเข่าเสื่อมทั้งหมด 191 คน พบว่ากลุ่มที่รับประทานคอลลาเจนไทพ์ทู (UC-II) สามารถบรรเทาอาการและลดการอักเสบของข้อเข่าเสื่อมได้ดีจากการประเมินด้วยคะแนน WOMAC score ทั้งด้านการลดอาการปวดข้อ อาการข้อเข่าติด และการใช้งานของข้อเข่า และพบว่าดีกว่าเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับสารสกัดสูตรผสมของ glucosamine และ chondroitin และกลุ่มที่ได้รับยาหลอกอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p = 0.04, p = 0.002 ตามลำดับ) นอกจากนี้ยังพบว่าคอลลาเจนไทพ์ทู (UC-II) มีความปลอดภัยสูงโดยไม่พบผลข้างเคียงเลยจากงานวิจัยนี้ ซึ่งต่างจากกลุ่มที่ได้รับสารสกัดสูตรผสมของ glucosamine และ chondroitin ที่มีผลข้างเคียงที่เกี่ยวข้องกับยาถึง 25% จึงสรุปได้ว่า สารคอลลาเจนไทพ์ทู (UC-II) มีประสิทธิภาพดีในการบรรเทาอาการและลดการอักเสบของโรคข้อเข่าเสื่อมและมีความปลอดภัยสูง

สรุป

ข้อเข่าเป็นอวัยวะที่ทำงานหนักและเกิดการเสื่อมได้บ่อย แม้ว่าการดูแลรักษาข้อเข่าจะไม่ยากเลย แต่ก็ยังถูกละเลยจากคนเป็นส่วนใหญ่ อาจทำให้เกิดโรคข้อเข่าเสื่อมซึ่งไม่ใช่เรื่องเล็กน้อยที่จะมองข้าม แนวทางการรักษาโรคข้อเข่าเสื่อมมี 2 วิธีหลักคือ การรักษาด้วยวิธีการไม่ผ่าตัด และการรักษาด้วยวิธีการผ่าตัด การออกกำลังกายที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยข้อเข่าเสื่อมนั้นควรหลีกเลี่ยงการออกกำลังกายที่มีแรงกระทำต่อข้อเข่ามาก ๆ ควรใช้การออกกำลังกายบริหารกล้ามเนื้อด้านหน้าต้นขาและรอบเข่า ปัจจุบันการรักษาโรคข้อเข่าเสื่อมดีขึ้นและมีหลายวิธีการ แต่ก็พบว่าผู้ป่วยจำนวนหนึ่งยังคงมีอาการของโรค และเกิดผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์จากการรักษา การนำผลิตภัณฑ์ทางธรรมชาติมาเสริมการดูแลรักษาจึงเป็นอีกหนึ่งทางเลือก มีงานวิจัยพบว่าคอลลาเจนไทพ์ทู (UC-II) มีประสิทธิภาพในการบรรเทาอาการโรคข้อเข่าเสื่อมได้ดี สามารถลดอาการอักเสบ ลดอาการปวดของข้อเข่า เพิ่มประสิทธิภาพในการทำงานและเดินได้ดีขึ้น เพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยโรคข้อเข่าเสื่อมได้ และยังให้ผลดีในผู้ที่ออกกำลังกายด้วย นอกจากนี้สารคอลลาเจนไทพ์ทู (UC-II) ยังมีประสิทธิภาพลดอาการของโรคข้อเข่าเสื่อมได้ดีกว่าสารสกัดสูตรผสมของ glucosamine และ chondroitin โดยมีความปลอดภัยสูงและไม่มีผลข้างเคียง ดังนั้น ในผู้ที่รักการออกกำลังกายและผู้สูงวัยที่เริ่มมีอาการปวดข้อเข่าจึงควรดูแลเอาใจใส่และให้ความสำคัญกับสุขภาพข้อเข่าของเราตั้งแต่เนิ่น ๆ เพื่อที่เราจะได้มีย่างก้าวที่มั่นคง และเดินได้ดีอย่างมีสุขภาพไปได้อีกยาวนาน

เอกสารอ้างอิง

1.        Peat G, McCarney R, Croft P. Knee pain and osteoarthritis in older adults: a review of community burden and current use of primary health care. Ann Rheum Dis. 2001;60:91-7.

2.        Zhang Y, Jordan JM. Epidemiology of osteoarthritis. Clin Geriatr Med. 2010;26:355-69.

3.        Yoshimura N, Muraki S, Oka H, et al. Association of Knee Osteoarthritis with the Accumulation of Metabolic Risk Factors Such as Overweight, Hypertension, Dyslipidemia, and Impaired Glucose Tolerance in Japanese Men and Women: The ROAD Study. J Rheumatol. 2011;35:921-30.

4.        Srikanth VK, Fryer JL, Zhai G, et al. A meta-analysis of sex differences prevalence, incidence and severity of osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2005;13:769-81.

5.        Hunter DJ, Lo GH. The management of osteoarthritis: an overview and call to appropriate conservative treatment. Rheum Dis Clin North Am. 2008 Aug;34(3):689-712.

6.        Ondrésik M, Azevedo Maia FR, da Silva Morais A, Gertrudes AC, Dias Bacelar AH, Correia C, Gonçalves C, Radhouani H, Amandi Sousa R, Oliveira JM, Reis RL. Management of knee osteoarthritis. Current status and future trends. Biotechnol Bioeng. 2017 Apr;114(4):717-39.

7.        Reid MC, Shengelia R, Parker SJ. Pharmacologic management of osteoarthritis-related pain in older adults. Am J Nurs. 2012 Mar;112(3 Suppl 1):S38-43. 

8.       Musumeci G, Castrogiovanni P, Leonardi R, Trovato FM, Szychlinska MA, Di Giunta A, Loreto C, Castorina S. New perspectives for articular cartilage repair treatment through tissue engineering: A contemporary review. World J Orthop. 2014 Apr 18;5(2):80-8.

9.        Van Manen MD, Nace J, Mont MA. Management of primary knee osteoarthritis and indications for total knee arthroplasty for general practitioners. J Am Osteopath Assoc. 2012 Nov;112(11):709-15. Review.

10. Barnett ML, Kremer JM, St Clair EW, Clegg DO, Furst D, Weisman M, Fletcher MJ, Chasan-Taber S, Finger E, Morales A, Le CH, Trentham DE. Treatment of rheumatoid arthritis with oral type II collagen. Results of a multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum. 1998 Feb;41(2):290-7. Erratum in: Arthritis Rheum 1998 May;41(5):938.

11. D'Altilio M, Peal A, Alvey M, Simms C, Curtsinger A, Gupta RC, Canerdy TD, Goad JT, Bagchi M, Bagchi D. Therapeutic Efficacy and Safety of Undenatured Type II Collagen Singly or in Combination with Glucosamine and Chondroitin in Arthritic Dogs. Toxicol Mech Methods. 2007;17(4):189-96.

12. Weiner HL, da Cunha AP, Quintana F, Wu H. Oral tolerance. Immunol Rev. 2011 May;241(1):241-59. doi: 10.1111/j.1600-065X.2011.01017.x. Review.