‘สร้างสรรค์’ หรือ ‘บั่นทอน’ ‘ต่างมุมมอง’ ค่าตอบแทนแบบ P4P

            นับตั้งแต่ที่กระทรวงสาธารณสุขประกาศที่จะปรับเปลี่ยนรูปแบบการจ่ายค่าตอบแทนเป็นการจ่ายค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน (Pay for Performance-P4P) ส่งผลให้เกิดความขัดแย้งกันของหลายฝ่าย ทั้งผู้สนับสนุนที่เชื่อในหลักการที่รัฐมนตรีประกาศ และผู้ต่อต้านที่ตระหนักถึงผลเสียที่จะเกิดกับผู้ป่วยในชนบทที่จะตามมาจากการขาดแคลนทีมสุขภาพ บ้างก็เห็นว่าการตัดสินใจใช้ระบบใหม่ขาดการมีส่วนร่วมของผู้ปฏิบัติงานทุกสาขาวิชาชีพ การเร่งรีบดำเนินการของรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขโดยนำเอา P4P มาใช้แทนเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายครั้งนี้ ดำเนินการบนความไม่พร้อมของทั้งฝ่ายนโยบายและฝ่ายผู้ปฏิบัติ จนทำให้สงสัยว่ามีวาระซ่อนเร้นแอบแฝงอยู่หรือไม่

ทั้งนี้มติของคณะรัฐมนตรีเห็นชอบหลักการทบทวนระบบการจ่ายค่าตอบแทนกำลังคนด้านสาธารณสุขที่ปฏิบัติงานภาครัฐตามที่กระทรวงสาธารณสุขได้เสนอ มีรายละเอียดดังนี้

1. การจ่ายค่าตอบแทนกำลังคนด้านสาธารณสุขเป็นการจ่ายแบบผสมผสานระหว่างค่าเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายตามพื้นที่ และค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน (Pay for Performance-P4P)

2. การจ่ายค่าตอบแทนเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายตามพื้นที่ในโรงพยาบาลชุมชนขนาดเล็ก ในพื้นที่ปกติ พื้นที่เฉพาะ 1 และพื้นที่เฉพาะ 2 ยังคงได้รับเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายเท่าเดิม แต่ในโรงพยาบาลชุมชนขนาดกลาง ขนาดใหญ่ ในพื้นที่ปกติ และโรงพยาบาลชุมชนในเขตเมือง ปรับลดลงบางส่วน เพื่อนำไปจ่ายเป็นค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน

3. การจ่ายค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงานให้ใช้เงินบำรุงเพิ่มเติมของแต่ละโรงพยาบาล เป็นการจ่ายค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงานทั้งการบริการผู้ป่วยนอก/ผู้ป่วยใน การส่งเสริมสุขภาพ การส่งเสริมป้องกันโรค การคุ้มครองผู้บริโภค งานในชุมชน งานบริหาร งานวิชาการ โดยให้คำนึงถึงคุณภาพด้วย โดยเบิกจ่ายจากเงินบำรุงตามประกาศหลักเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุข

4. ในสถานบริการที่ประสบปัญหาทางการเงินการคลัง สำหรับเงินค่าตอบแทนตามพื้นที่และผลการปฏิบัติงานจะมีเงินสนับสนุนจากส่วนกลาง

5. สำหรับบุคคลที่ได้รับเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย รวมกับค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงานต่ำกว่าที่เคยได้รับอยู่เดิมอย่างมีนัยสำคัญ ให้กระทรวงสาธารณสุขกำหนดอัตราค่าตอบแทนขั้นต่ำเพื่อช่วยเหลือไม่ให้ได้รับผลกระทบมากเกินไป

6. ในระยะเริ่มต้นให้ดำเนินการตั้งแต่วันที่ 1 เมษายน พ.ศ. 2556 ถึงวันที่ 31 มีนาคม พ.ศ. 2557 โดยอัตราค่าตอบแทนเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายให้เป็นไปตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข และให้ศึกษาผลที่เกิดขึ้น สรุปเสนอคณะกรรมการพิจารณาทบทวนระบบการจ่ายค่าตอบแทนกำลังคนด้านสาธารณสุขที่ปฏิบัติงานในภาครัฐ ก่อนเสนอคณะรัฐมนตรีพิจารณาอีกครั้งก่อนดำเนินงานในระยะที่ 2

นพ.ประดิษฐ สินธวณรงค์ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข เน้นย้ำว่า “สิ่งที่กระทรวงสาธารณสุขจะเร่งดำเนินการต่อไปหลังจากคณะรัฐมนตรีมีมติเห็นชอบคือ การชี้แจงความเข้าใจให้แก่ทุกวิชาชีพในโรงพยาบาลทั่วประเทศในรายละเอียดและหลักเกณฑ์การจ่ายค่าตอบแทนเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายและค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน ขอยืนยันว่าไม่ได้มีการยกเลิกการจ่ายค่าตอบแทนแต่อย่างใด แต่เป็นการปรับเปลี่ยนวิธีการจ่ายค่าตอบแทนในพื้นที่ที่ยังจำเป็นต้องจ่าย เช่น 3 จังหวัดชายแดนใต้ พื้นที่ภูเขา เกาะแก่ง รวมทั้งพื้นที่ที่ความเจริญเข้าไปถึงแต่ไม่มีแพทย์ไปอยู่ เช่น เกาะสมุย ก็จะมีการจ่ายเพื่อสร้างแรงจูงใจให้แพทย์ไปอยู่ เป็นการปรับปรุงให้เหมาะสมกับสถานการณ์ให้ดีขึ้น ที่สำคัญในหลักการแล้ว เงินไม่ลดลง ยกตัวอย่างเช่น โรงพยาบาลแห่งหนึ่งเคยได้เงินค่าตอบแทน 500,000 บาท ก็จะได้รับเงิน 500,000 บาทเท่าเดิม เพียงแต่เปลี่ยนวิธีการจ่ายภายในโรงพยาบาล รวมทั้งรัฐบาลตั้งใจจะเพิ่มให้อีก 10-20% เพื่อเติมให้ระบบ”

จากการปรับหลักเกณฑ์การจ่ายค่าตอบแทนเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายและค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน หรือ P4P นี้ ได้รับเสียงสนับสนุนจากตัวแทนชมรมเภสัชกรโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข ประกอบด้วย เภสัชกรจากโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป และโรงพยาบาลชุมชน ซึ่งได้ยื่นหนังสือกับ นพ.ณรงค์ สหเมธาพัฒน์ ปลัดกระทรวงสาธารณสุข เพื่อสนับสนุนการจ่ายค่าตอบแทนแบบ P4P ที่กระทรวงสาธารณสุข เริ่มเก็บข้อมูลในโรงพยาบาลบางแห่งมาตั้งแต่ปี พ.ศ. 2554 และจะเก็บข้อมูลทั่วประเทศไปจนถึงเดือนกรกฎาคมนี้ เพื่อคำนวณค่าใช้จ่าย และเริ่มจ่ายเงินตามระบบใหม่ที่จ่ายตอบแทนคล้ายกับการจ่ายโอทีในบริษัทเอกชน โดย ภก.ประทิน ฮึงวัฒนากุล ประธานชมรมเภสัชกรโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข กล่าวว่า เห็นด้วยกับนโยบายการจ่ายค่าตอบแทนแบบ P4P เนื่องจากเป็นแนวทางที่เป็นธรรมแก่ผู้ปฏิบัติงาน เป็นการสร้างขวัญและกำลังใจแก่เภสัชกร และกลุ่มวิชาชีพอื่น ๆ ที่ได้ทุ่มเทในการปฏิบัติงานเพื่อให้เกิดประโยชน์แก่ผู้ป่วยและโรงพยาบาล ซึ่งเป็นภารกิจหลักของกระทรวงสาธารณสุข

“การกำหนดคะแนนค่างานของกิจกรรมต่าง ๆ เพื่อนำมาคิดภาระงานนั้น กระทรวงสาธารณสุขควรดำเนินการให้มีความชัดเจนเป็นที่ยอมรับและเป็นธรรมสำหรับทุกวิชาชีพ เมื่อออกเกณฑ์เสร็จแล้วควรเรียกตัวแทนแต่ละวิชาชีพมาหารือให้เกิดการยอมรับร่วมกัน มีสัดส่วนที่เหมาะสม เพื่อลดความขัดแย้งระหว่างแต่ละวิชาชีพ” ภก.ประทิน กล่าว

อย่างไรก็ตาม ยังคงมีอีกหลายฝ่ายที่แสดงความกังวลต่อการปรับเปลี่ยนดังกล่าว เนื่องจากมองว่าการจ่ายค่าตอบแทนแบบ P4P ยังมีจุดอ่อนและทำให้เกิดผลเสียในหลาย ๆ ด้าน โดยทาง รศ.ภก.ดร.วิทยา กุลสมบูรณ์ ประธานมูลนิธิเภสัชชนบท และ ภก.ภาณุโชติ ทองยัง ประธานชมรมเภสัชชนบท ได้ร่วมกันออกแถลงการณ์พร้อมข้อเสนอ 3 ข้อ เพื่อลดความขัดแย้งที่กำลังลุกลามบานปลายในขณะนี้ ซึ่งในแถลงการณ์ระบุว่า  

มูลนิธิเภสัชชนบท และชมรมเภสัชชนบท ซึ่งเป็นเครือข่ายของเภสัชกรที่ทุ่มเทพัฒนางานด้านเภสัชกรรมเพื่อสังคม โดยเฉพาะสังคมชนบท ได้รับทราบและติดตามศึกษาอย่างละเอียดแล้ว มีความคิดเห็นและข้อห่วงใยคือ ค่าตอบแทนเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย และค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน (Pay for Performance-P4P) มีวัตถุประสงค์แตกต่างกัน โดยวัตถุประสงค์ของเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายนั้น ระบุไว้ชัดเจนในหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการจ่ายค่าตอบแทน ฉบับ 4 และฉบับ 6 ว่า มีเจตนารมณ์เพื่อสร้างแรงจูงใจให้เจ้าหน้าที่ (แพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชกร พยาบาลวิชาชีพ และเจ้าหน้าที่อื่น) ที่ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลชุมชน และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) (สถานีอนามัย) ทุกแห่งมีขวัญกำลังใจในการปฏิบัติงาน เพื่อแก้ปัญหาการขาดแคลนเจ้าหน้าที่ในหน่วยบริการดังกล่าว ขณะที่วัตถุประสงค์ของ P4P เพื่อสร้างความเป็นธรรมด้านค่าตอบแทนทั้งภายในและระหว่างวิชาชีพ โดยผู้ที่ทำงานหนักจะได้ค่าตอบแทนรายชิ้นที่เหมาะสม เมื่อฟังอย่างผิวเผินจะมีความรู้สึกว่า การจ่ายค่าตอบแทนแบบ P4P มีความเป็นธรรมและเหมาะสมในระบบการทำงาน แต่หากพิจารณาอย่างถี่ถ้วนแล้วจะพบจุดอ่อนของ P4P มากมาย ดังนี้

1. แนวทางการดำเนินการ P4P ยังมีช่องโหว่และจุดอ่อนในการนำไปปฏิบัติในหน่วยงาน ตัวอย่างเช่น ปิดกั้นการพัฒนางานเชิงรุกและงานเชิงพัฒนา เนื่องจากกิจกรรมที่ให้เก็บแต้มได้ตามคู่มือเป็นกิจกรรมที่เป็นงานตั้งรับในสถานบริการ ยกตัวอย่างเช่น จากงานของเภสัชกรรม ได้แก่ งานจ่ายยา งานบริหารเวชภัณฑ์ งานเภสัชกรรมคลินิก แต่งานเชิงรุกและงานพัฒนาไม่มีวิธีคิดคะแนน เช่น กิจกรรมการแก้ปัญหายาไม่เหมาะสมในชุมชน การสร้างเสริมสุขภาพ การสนับสนุนสาธารณสุขมูลฐานซึ่งเป็นงานสำคัญที่จะทำให้ประชาชนสามารถดูแลสุขภาพได้ด้วยตัวเอง หรืองานสมุนไพร การแพทย์แผนไทย งานส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค หรืองานเชิงรุกในชุมชน ซึ่งขัดกับทิศทาง “สร้างนำซ่อม” ของระบบสุขภาพของประเทศไทย

นอกจากนี้ยังส่งผลให้คนดีไหลออกจากระบบ อีกทั้งยังทำให้การทำงานเป็นทีมเพื่อคนไข้หมดไป เนื่องจากการจัดสรรเงิน P4P ในที่สุดกระทรวงสาธารณสุขเองมีความคิดที่จะให้มีการจัดสรรจากเงินเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายทั้งหมด และประกัน (Guarantee) วงเงินภาพรวมของโรงพยาบาล อาจทำให้เกิดความขัดแย้งที่ระดับโรงพยาบาล เกิดการถกเถียงว่าวิชาชีพใดจะได้เงินมาก-น้อย เป็นการตอบแทน ย่อมต้องมีการเปรียบเทียบภาระงานของแต่ละวิชาชีพ แน่นอนว่าความขัดแย้งจะเกิดขึ้นจนร้าวฉานไปทั้งโรงพยาบาลได้ หากทีมเกิดความรู้สึกว่า ไม่เป็นธรรมในการให้ค่าคะแนน หรือค่าน้ำหนักของงาน จนเกิดความรู้สึกว่า ใคร หรือกลุ่มไหนเสียงดัง สามารถดึงผลประโยชน์เข้ากลุ่มตัวเองได้มากกว่า ลักษณะคล้ายมือใครยาวสาวได้สาวเอา เมื่อนั้นความสุขในการร่วมกันดูแลคนไข้และชุมชนจะถดถอยลงไปจนอาจเหือดแห้งได้ในที่สุด ซึ่งถ้าเจ้าหน้าที่ไม่มีความสุข คงยากที่จะทำงานเพื่อผู้ป่วยที่กำลังทุกข์ได้ และในที่สุด “คนดี” ก็ต้องล่าถอยออกจากระบบ เพราะความเบื่อหน่ายกับการแย่งชิงคะแนน รวมทั้งการเร่งรีบดำเนินการ “เสียมากกว่าดี” เนื่องจากรายละเอียดการคิดค่าตอบแทนตามแนวคิด P4P ยังไม่ชัดเจน ขณะที่โรงพยาบาลส่วนใหญ่ยังไม่เคยทราบวิธีการว่าจะสามารถจะเอาไปประยุกต์ใช้ในหน่วยงานของตัวเองได้ แต่คณะรัฐมนตรีกลับมีมติให้หักเงินเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย แล้วให้นำเงินนั้นไปคิด P4P ทั่วทั้งประเทศแล้ว ย่อมหลีกเลี่ยงความเห็นต่างได้ยาก หากผู้ปฏิบัติไม่เข้าใจ

ไม่เพียงเท่านั้น ยังมีการบิดเบือนการจ่าย On Top สำหรับ P4P จากการศึกษาในโรงพยาบาลนำร่องต่าง ๆ กว่า 10 แห่งนั้น เป็นการทดลองรูปแบบการจ่าย P4P ในลักษณะการจ่ายค่าตอบแทนเพิ่มเติม (On Top) นอกเหนือจากการจ่ายค่าตอบแทนในรูปแบบพื้นฐานอื่น ๆ (รวมถึงเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายด้วย) แต่การสั่งการของกระทรวงสาธารณสุขกลับให้นำเงินเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายมาจ่ายเป็นค่าตอบแทนการทำงาน P4P ซึ่งจำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมที่มากกว่านี้

2. มีผลกระทบต่อวัฒนธรรมความสุขในการทำงานของทีมสุขภาพด้วยหัวใจมนุษย์ เพราะในระยะยาวอาจทำให้บุคลากรเกิดทัศนคติการทำงานที่คำนึงถึงประโยชน์ตอบแทนที่เป็นตัวเงินมากเกินไป ดังที่เคยปรากฏในรายงานต่างประเทศ (Russell Mannion and Huw Davies. Payment for performance in healthcare. BMJ. February 2008) หลงลืมจิตวิญญาณดั้งเดิมของความเป็น “หมอ” กลายเป็นวัฒนธรรมของระบบทุน เกิดกลายเป็นแพทย์พาณิชย์ เกิดปัญหาในเชิงจริยธรรม ปัญหาความสัมพันธ์ระหว่าง “หมอ-คนไข้” จนอาจส่งผลกระทบต่อไปถึงสุขภาพและชีวิตของคนไข้ได้

3. ผลกระทบต่อคุณภาพการดูแลผู้ป่วย เนื่องจากหัวใจสำคัญของระบบสุขภาพคือ การดูแลรักษาผู้ป่วยแบบองค์รวม แต่ P4P คำนวณการจ่ายค่าตอบแทนให้เฉพาะบางกิจกรรมของบริการทางการแพทย์ งานวิจัยที่ทบทวนระบบ P4P ของ Bruin และคณะ ตีพิมพ์ใน British Medical Journal พบว่า P4P อาจทำให้ผลผลิต (productivity) เพิ่มขึ้นได้จริง แต่ไม่สามารถประกันได้ว่าจะทำให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษาดีขึ้น โดยเฉพาะเรื่องคุณภาพการรักษา อาจทำให้คุณภาพการรักษาลดลง จากการต้องการให้บริการมากขึ้นเรื่อย ๆ เพราะค่าตอบแทนที่เป็นแรงจูงใจให้มุ่งที่ปริมาณการบริการ

กล่าวโดยสรุป มูลนิธิเภสัชชนบท และชมรมเภสัชชนบท เห็นว่า เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายยังมีความสำคัญในการที่จะเป็นขวัญกำลังใจให้คนอยู่โรงพยาบาลชุมชน และ รพ.สต. (สถานีอนามัย) การสร้างความเป็นธรรมด้านค่าตอบแทนทั้งภายในและระหว่างวิชาชีพนั้น ควรเกิดขึ้นด้วยการเพิ่มค่าตอบแทนให้ความเหลื่อมลำ้ของแต่ละวิชาชีพลดน้อยลง การนำเอา P4P มาใช้ทั่วทั้งประเทศนั้น ควรนำมาทดลองใช้แบบจ่ายค่าตอบแทนเพิ่มเติม (On Top) และจำเป็นต้องได้รับการออกแบบ และการเตรียมความพร้อมของผู้ปฏิบัติอีกมาก ทั้งด้านการทำความเข้าใจเครื่องมือ การสร้างวัฒนธรรมที่เข้มแข็งเพื่อพร้อมรับเครื่องมือใหม่อย่างมีความสุข หรือรองรับกิจกรรมบริการที่ครอบคลุมมากกว่านี้ การตัดเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย เปลี่ยนเป็น P4P จะส่งผลกระทบต่อไปถึงปัญหาสมองไหลจากโรงพยาบาลชุมชนเข้าสู่เมืองและภาคเอกชน เกิดการขาดแคลนกำลังคน ส่งผลถึงคุณภาพชีวิตของคนชนบทจนกลายเป็นความเหลื่อมลำ้ระหว่างคนชนบทและคนเมืองได้ในที่สุด

อย่างไรก็ตาม มูลนิธิเภสัชชนบท และชมรมเภสัชชนบท ได้เสนอข้อเสนอ 3 ข้อต่อสังคม ประชาชน รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข และปลัดกระทรวงสาธารณสุข เพื่อเป็นการสร้างขวัญและกำลังใจเพื่อรักษาบุคลากรสาธารณสุขให้ดำรงอยู่ ควบคู่กับการลดความขัดแย้งที่กำลังลุกลามบานปลายในขณะนี้ ดังนี้

1. คงการจ่ายค่าตอบแทนในลักษณะเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายไว้ แต่ให้มีการปรับอัตราของแต่ละวิชาชีพให้มีความเหลื่อมลำ้น้อยลง

2. ควรนำ P4P มาทดลองใช้แบบจ่ายเพิ่มเติม (On Top) โดยเฉพาะในบริการบางอย่างที่ประชาชนยังเข้าไม่ถึงและยังไม่เข้าใจ เช่น การป้องกันการเกิดโรคเรื้อรัง (primary prevention) การคุ้มครองผู้บริโภคในชุมชน รวมทั้งงานสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคอื่น ๆ ที่พบว่าได้ผลดีในการเพิ่มการเข้าถึงบริการจำเป็นที่ประชาชนเข้าไม่ถึงภายใต้ระบบบริการสุขภาพในปัจจุบัน

3. สร้างการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วนในการพัฒนาระบบการประเมินผลงานและการพิจารณาจ่ายค่าตอบแทนโดยเฉพาะในระดับกระทรวง โดยจำเป็นต้องมีตัวแทนจากกลุ่มวิชาชีพต่าง ๆ เข้าร่วม การสั่งการไม่เกิดประโยชน์แต่สร้างปัญหา

ข้อเสนอของมูลนิธิเภสัชชนบท และชมรมเภสัชชนบท ตั้งอยู่บนฐานความคิดว่า บุคลากรทางการแพทย์ทุกสาขาวิชาชีพต้องการทำหน้าที่ของตนเองให้ดีที่สุด โดยคำนึงถึงผลประโยชน์ของผู้ป่วยเป็นหลักเสมอ ไม่ใช่เพียงต้องการรายได้หรือผลประโยชน์เพื่อความสุขสบายของตนเท่านั้น การดูแล “ขวัญและกำลังใจ” จึงเป็นหน้าที่สำคัญของ “ผู้บริหาร” ซึ่งหากผู้บริหารไม่สามารถสร้างขวัญและกำลังใจให้ผู้ปฏิบัติงานได้ แต่กลับยังสั่นคลอนให้ขาดขวัญและกำลังใจแล้ว ถือว่าผู้บริหารนั้นไม่ผ่านการประเมิน