บรรยายใต้ภาพ    1. นพ.ประดิษฐ สินธวณรงค์ 
                        2. นพ.บุญชัย สมบูรณ์สุข 
                        3. ภก.รศ.(พิเศษ) กิตติ พิทักษ์นิตินันท์ 
                        4. ภก.ประพนธ์ อางตระกูล

ยาทรามาดอล ‘เหยื่อ’ หรือ ‘ผู้ร้าย’ ?

ยาทรามาดอล (Tramadol หรือ Tramadol hydrochloride) เป็นยาที่อยู่ในกลุ่มที่เรียกว่า weak opioid agonist เป็นยาแก้ปวดที่ใช้บำบัดอาการปวดขั้นปานกลางถึงรุนแรง มีประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดจากโรคต่าง ๆ ซึ่งใช้ยาแก้ปวดชนิดอื่น ๆ แล้วไม่สามารถบรรเทาอาการปวดได้เพียงพอ หรือใช้ร่วมกันเพื่อให้แก้ปวดได้ดียิ่งขึ้น ซึ่งกลไกการออกฤทธิ์ทั้งการจับกับมิวรีเซปเตอร์ (µ receptors) ในระบบประสาทส่วนกลาง และยับยั้ง serotonin และ norepinephrine reuptake ช่วยปรับสมดุลการตอบสนองต่อความเจ็บปวด และช่วยยับยั้งการส่งกระแสประสาทความเจ็บปวดในไขสันหลัง ยาออกฤทธิ์ระงับปวดภายใน 1 ชั่วโมง ระยะเวลาออกฤทธิ์นาน 9 ชั่วโมง มีการแปรสภาพที่ตับเป็น active metabolites ที่ออกฤทธิ์ระงับปวดได้ดีกว่า parent drug และยาขับออกทางปัสสาวะเป็นหลัก ยาทรามาดอลมีค่าครึ่งชีวิตนาน 6-8 ชั่วโมง (active metabolites มีค่าครึ่งชีวิตนาน 7-9 ชั่วโมง) และค่าครึ่งชีวิตจะนานขึ้นในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับ โรคไต และผู้สูงอายุ

โดยยามีการบรรจุหลายรูปแบบ ได้แก่ ชนิดแคปซูล ทั้งแบบปกติและแบบค่อย ๆ แตกตัว (Extended-release tablet) ชนิดเม็ด ทั้งแบบปกติ แบบค่อย ๆ แตกตัว แบบเคี้ยวกลืน และชนิดเม็ดที่ไม่เคลือบซึ่งสามารถเอาวางไว้ใต้ลิ้นและที่แก้ม ชนิดยาเหน็บ (Suppositories) ชนิดเม็ดแบบพลุ่งเป็นฟองและยาผงฟู่ (Effervescent tablets and powders) ชนิดยาฉีดชนิดผงสำหรับผสม ชนิดน้ำที่มีแอลกอฮอล์และไม่มีแอลกอฮอล์สำหรับดื่มหรือหยอด มีการใช้กันมากทั้งในการรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ (Rheumatoid arthritis) กลุ่มอาการขากระตุก (Restless legs syndrome) กลุ่มโรคที่ทำลายเซลล์ประสาทที่ควบคุมเกี่ยวกับเรื่องการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อทุกชนิดในร่างกาย (Motor neurone disease) และโรคปวดกล้ามเนื้อ (Fibromyalgia) ทั้งนี้นอกจากยังหวังผลออกฤทธิ์ระงับปวดแล้ว ยังมีผลทางด้านเภสัชวิทยาอื่น ได้แก่ ฤทธิ์สงบประสาท (sedation) กดการหายใจ (respiratory depression) ทำให้เกิดอาการเคลิ้มสุข (euphoria) และก่อให้เกิดการเสพติดทางกาย (physical dependence)

ยาทรามาดอลมีลักษณะและกลิ่นเฉพาะที่ขมเล็กน้อยแต่น้อยกว่ามอร์ฟีน (Morphine) และโคดีอีน (Codeine) ปริมาณยาสูงสุดที่ใช้ต่อวันคือ 400 มิลลิกรัมสำหรับการรับประทาน และ 600 มิลลิกรัมสำหรับการให้ทางหลอดเลือด (Parenteral) โดยการรับประทานยาทรามาดอลในรูปเม็ดมักจะรับประทานทุก 4-6 ชั่วโมง ส่วนยาเม็ดชนิดที่ค่อย ๆ แตกตัวควรรับประทานวันละครั้ง และรับประทานในเวลาเดียวกันของทุกวัน โดยการกลืนทั้งเม็ด ห้ามแบ่งเคี้ยว หรือบดยา ห้ามสูดผงของยาที่บด หรือละลายยาเพื่อฉีดเข้าเส้น ห้ามรับประทานในปริมาณที่มาก รับประทานบ่อย หรือรับประทานเป็นเวลานานมากกว่าที่แพทย์สั่ง

เนื่องจากยาทรามาดอลจัดเป็นยาอันตรายจึงจะใช้ในกรณีที่มีอาการรุนแรงเท่านั้น เพราะยาทรามาดอลเป็นยาที่มีผลข้างเคียงสูง โดยจะมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน มึนงง เหงื่อออก คัน และท้องผูก อาจพบว่ามีอาการซึมได้บ้าง ถ้าหากได้รับยาเกินขนาดจะทำให้เกิดภาวะอื่น ๆ ตามมา เช่น รูม่านตาหด ระบบหัวใจและหลอดเลือดล้มเหลว ชักและระบบหายใจทำงานช้าลงอาจถึงขั้นเสียชีวิตได้ และพบว่ามีอาการขาดยา เช่น มีระบบประสาทตื่นตัวที่ไม่สามารถควบคุมได้คล้ายกับรับประทานยากระตุ้นประสาท กล้ามเนื้อหดเกร็ง ขาสั่นต้องเคลื่อนไหวตลอดเวลา มีความวิตกกังวล เป็นต้น

ทั้งนี้ในปัจจุบันพบว่า มีการนำยาทรามาดอลไปใช้ผิดวัตถุประสงค์มากขึ้น โดยเฉพาะในกลุ่มวัยรุ่น โดยมีรายงานอย่างต่อเนื่องตั้งแต่ปี พ.ศ. 2552 สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) กระทรวงสาธารณสุข ได้มีประกาศเตือน ห้ามใช้ยาชนิดนี้เมื่อไม่จำเป็น จากกรณีพบวัยรุ่น 3 จังหวัดภาคใต้นำยาทรามาดอลมาใช้เป็นส่วนผสมของยาเสพติด โดยผสมกับยาแก้ไอ และน้ำอัดลมจนกลายเป็นสารเสพติด ประเภทสี่คูณร้อย ในปี พ.ศ. 2554 จ.สตูล ได้มีประกาศห้ามนำยาชนิดนี้มาจำหน่ายจ่ายแจกหรือแลกเปลี่ยน หลังพบว่ามีกลุ่มวัยรุ่นจำนวนมากนำไปผสมเป็นยาเสพติดร้ายแรงมีการเสพร่วมกันเป็นจำนวนมาก ต่อมาในปี พ.ศ. 2555 สำนักงานตำรวจแห่งชาติได้ประกาศเตือน และให้มีการเฝ้าระวังหลังได้รับรายงานว่าในพื้นที่ภาคเหนือมีกลุ่มวัยรุ่นใช้ยาชนิดนี้ในปริมาณมาก โดยกินร่วมกับน้ำอัดลม เครื่องดื่มชูกำลัง หรือเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ และในเดือนมกราคม ปี พ.ศ. 2556 สำนักงานป้องกันและปราบปรามยาเสพติด ภาค 5 จ.ลำปาง เตือนให้เฝ้าระวังการใช้ยาทรามาดอลในทางที่ผิด ซึ่งพบที่ จ.เชียงใหม่ ว่ามีการระบาดในกลุ่มวัยรุ่นและนักเรียน ตามสถานบันเทิงโดยผสมกับเครื่องดื่มหลายรูปแบบ ในพื้นที่กรุงเทพฯ มีรายงานว่า นักเรียน นักศึกษา ใช้ยาทรามาดอลโดยรับประทานร่วมกับน้ำอัดลม ผงชาแบบพร้อมชง ยาลดน้ำมูก ยาบรรเทาอาการไอ เพื่อให้เกิดความมึนเมา โดยซื้อยาได้จากร้านขายยาใกล้โรงเรียน

            ด้วยความรุนแรงของปัญหาดังกล่าวที่กำลังเพิ่มขึ้น ทาง อย. จึงได้จัดประชุมระดม 5 หน่วยงานทั้งภาครัฐและเอกชน กําหนดมาตรการแนวทางปฏิบัติสําหรับผู้รับอนุญาตและเภสัชกรผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการเพื่อควบคุมการจําหน่ายยาทรามาดอล ป้องกันการนําไปใช้ผิดวัตถุประสงค์ หากฝ่าฝืนมีโทษทั้งจําทั้งปรับ พร้อมเตือนอันตรายของยา

นพ.ประดิษฐ สินธวณรงค์ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข กล่าวว่า ปัจจุบันมีวัยรุ่นนำยาทรามาดอลไปใช้ผิดวัตถุประสงค์ ซึ่งยาทรามาดอลเป็นยาอันตราย ไม่แนะนำให้ใช้ในเด็กอายุต่ำกว่า 17 ปี บางรายที่เกิดการแพ้ยาจะเกิดอาการชักได้ และหากใช้นาน ๆ จะเสพติด แต่การที่จะยกระดับการควบคุมก็อาจจะกระทบการเข้าถึงตัวยาของผู้ป่วยที่จำเป็นต้องใช้ยาชนิดนี้ จึงได้กำชับให้ อย. ติดตามเฝ้าระวังให้เข้มงวดขึ้น โดยให้ทำหนังสือถึงผู้ผลิต ผู้นำเข้า และร้านขายยาทั่วประเทศ ให้ดำเนินการผลิตและขายตามที่กฎหมายกำหนด รวมถึงกำชับให้เภสัชกรส่งมอบยาตัวนี้แก่ผู้ป่วยที่จำเป็นต้องใช้ยาด้วยตนเอง ไม่จ่ายยาให้แก่ผู้ที่จะนำยาไปใช้ในทางที่ผิด โดยเฉพาะเยาวชน ห้ามขายให้แก่ผู้ที่ไม่มีอาการปวดรุนแรง และต้องจ่ายยาในปริมาณที่เหมาะสม เพราะยาตัวนี้ห้ามใช้เกินวันละ 4 เม็ด หากร้านขายยาใดฝ่าฝืนจะพักใบอนุญาตการขาย 120 วัน และส่งให้สภาเภสัชกรรมพิจารณาจรรยาบรรณการประกอบวิชาชีพของเภสัชกร ซึ่งอาจเข้าข่ายการพัก หรือเพิกถอนใบประกอบวิชาชีพของเภสัชกรผู้ควบคุมร้าน โดยได้ให้สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดทั่วประเทศตรวจสอบเฝ้าระวังอย่างต่อเนื่อง

นพ.บุญชัย สมบูรณ์สุข เลขาธิการคณะกรรมการอาหารและยา กล่าวว่า หลังประชุมหารือกรณียาทรามาดอลจากกรณีที่มีเด็กนักเรียนนํายาทรามาดอลไปใช้ในทางที่ผิดจนได้รับอันตรายนั้น อย. ไม่ได้นิ่งนอนใจ ที่ผ่านมาได้เฝ้าระวังในร้านขายยามาอย่างต่อเนื่อง โดยเมื่อวันที่ 30 สิงหาคมที่ผ่านมา ได้จัดประชุมหารือกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ สภาเภสัชกรรม สมาคมเภสัชกรรมชุมชน สมาคมร้านขายยา ชมรมร้านขายยาแห่งประเทศไทย และผู้รับอนุญาตผลิต นําเข้า เพื่อกําหนดมาตรการแนวทางในการปฏิบัติสําหรับผู้รับอนุญาต และเภสัชกรผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการในการควบคุมยาที่มีความเสี่ยงสูง ให้ปฏิบัติถูกต้องตามกฎหมาย โดยจํากัดปริมาณการจําหน่ายจากผู้ผลิตไปยังร้านขายยาไม่เกิน 1,000 เม็ดต่อแห่งต่อเดือน และจํากัดการขายจากร้านขายยาไม่ควรจ่ายยาเกินครั้งละ 20 เม็ด และห้ามจําหน่ายยาทรามาดอลให้แก่เด็กที่มีอายุต่ำกว่า 17 ปี หรือผู้ที่ไม่มีข้อบ่งใช้ทางการแพทย์เพื่อป้องกันการนํายาดังกล่าวไปใช้ในทางที่ผิดวัตถุประสงค์ เนื่องจากยากลุ่มนี้อาจก่อให้เกิดอาการข้างเคียงสูง ได้แก่ มีอารมณ์แปรปรวน มึนงง เคลิ้ม เฉื่อยชา ที่สําคัญหากได้รับยาเกินขนาดจะทําให้เกิดภาวะอื่น ๆ ตามมา เช่น รูม่านตาหด ระบบหัวใจและหลอดเลือดทํางานล้มเหลว ชัก ระบบการหายใจทํางานช้าลงจนอาจถึงขั้นหยุดหายใจ และอาจทําให้ช็อกถึงแก่ชีวิตได้ ทั้งนี้หากผู้ใดฝ่าฝืนจะมีโทษตามกฎหมาย รวมทั้งพิจารณาพักใช้ใบอนุญาตขายยาต่อไป กรณีเภสัชกรไม่ปฏิบัติตามจรรยาบรรณวิชาชีพจะส่งเรื่องให้สภาเภสัชกรรมพิจารณาพักใช้หรือเพิกถอนใบประกอบวิชาชีพต่อไป

นอกจากนี้ อย. ได้ขอความร่วมมือจากผู้รับอนุญาตผลิต นําเข้า และร้านขายยาในการรายงานการจําหน่ายยาทางระบบออนไลน์ (ระบบ FDA reporter) ตั้งแต่วันที่ 1 กันยายนนี้เป็นต้นไป เพื่อให้พนักงานเจ้าหน้าที่ทั่วประเทศได้เข้ามาใช้ข้อมูลในการตรวจสอบร้านขายยาที่มีพฤติกรรมไม่เหมาะสมต่อไป และขอความร่วมมือให้จําหน่ายให้แก่ร้านขายยาเฉพาะที่มีใบสั่งที่ลงนามโดยเภสัชกรผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการ ทั้งนี้พบว่าประเทศไทยมีปริมาณการใช้ยาทรามาดอลที่เพิ่มขึ้น โดยในปี พ.ศ. 2554 มีปริมาณการผลิตและนำเข้า 231 ล้านเม็ด ซึ่งเพิ่มขึ้นจากปี พ.ศ. 2553 ที่มีการผลิตและนำเข้า 207 ล้านเม็ด

สําหรับมาตรการระยะยาว อย. จะมีการหารืออีกครั้งเพื่อพิจารณายกระดับการควบคุมยาทรามาดอล โดยในเร็ววันนี้ อย. จะจัดประชุมหารือผู้ที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ ผู้เชี่ยวชาญด้านการแพทย์ เภสัชกร นักวิชาการ ผู้ปกครอง เด็ก ผู้ประกอบการยา และสื่อมวลชน เพื่อระดมสมองหาแนวทางในการป้องกันและควบคุมการใช้ยาทรามาดอลต่อไป

“ยาดังกล่าวถือเป็นยาจำเป็นที่ต้องใช้ในผู้ป่วยกลุ่มที่มีอาการปวดจากโรคที่ไม่สามารถใช้ยาแก้ปวดตามปกติได้ การจำกัดการใช้ยาถือเป็นเรื่องที่ต้องพิจารณาอย่างรอบคอบ” นพ.บุญชัย กล่าว

ภก.รศ.(พิเศษ) กิตติ พิทักษ์นิตินันท์ นายกสภาเภสัชกรรม กล่าวว่า สภาเภสัชกรรมได้กำชับเภสัชกรให้คำนึงถึงความปลอดภัยของประชาชน โดยการจ่ายยาต้องกระทำตามความจำเป็น และจ่ายยาตามความจำเป็นและข้อบ่งชี้ อีกทั้งต้องให้คำแนะนำอย่างเหมาะสม พร้อมทั้งติดตามความปลอดภัยในการใช้ยา หากมีปัญหาก็ต้องมีส่วนร่วมในการรับผิดชอบด้วย สำหรับกรณีการจำหน่ายยาทรามาดอล หากพบเภสัชกรมีการจ่ายยาทั้งที่รู้ว่าไม่สมควรจะมีการนำเรื่องมาพิจารณาด้านจริยธรรม เพื่อดำเนินการเพิกถอนใบอนุญาตไม่เกิน 2 ปี หรือรุนแรงที่สุดคือ เพิกถอนใบประกอบวิชาชีพ เป็นต้น ซึ่งที่ผ่านมาในกลุ่มยาอันตรายที่อาจมีผลกระทบต่อประชาชนและเสี่ยงนำไปใช้ผิดวัตถุประสงค์ ทางสภาเภสัชกรรมได้ติดตามอย่างต่อเนื่อง และเพิกถอนใบอนุญาตเภสัชกรที่มีพฤติกรรมเสี่ยงด้วย

ภก.ประพนธ์ อางตระกูล ผู้อำนวยการกองควบคุมวัตถุเสพติด กล่าวว่า ยาทรามาดอลมีฤทธิ์กดประสาทส่วนกลาง เรียกว่า ยากลุ่มโอปิออยด์ โครงสร้างทางเคมีคล้ายกับยาเสพติดประเภทมอร์ฟีน ใช้แล้วทำให้มึน ๆ เมา ๆ เหมือนคนเมาเหล้า บางคนรับประทานแล้วรู้สึกเคลิ้ม หากใช้นาน ๆ จะเสพติด วัยรุ่นที่นำไปใช้ผิดวัตถุประสงค์อาจผสมกับยาตัวอื่น หรือเครื่องดื่ม มีหลายสูตรด้วยกันแล้วแต่ใครอยากกินอะไรก็ใส่ลงไป เช่น ผสมกับยาแก้แพ้ ผสมน้ำอัดลม

สำหรับอาการไม่พึงประสงค์เมื่อรับประทานเข้าไปแล้วอาจไปกดศูนย์การหายใจ คนแพ้ยาตัวนี้อาจทำให้เกิดอาการชักได้ ขณะเดียวกันยาจะสะสมในร่างกาย ขับออกได้ช้า อย่างน้อยต้องใช้เวลาขับออก 5-6 ชั่วโมง ถ้ารับประทานเข้าไปมาก ๆ ร่างกายขับออกไม่ทัน ฤทธิ์ยาจะสะสมไปเรื่อย ๆ เป็นอันตราย ทั้งนี้การนำไปใช้ผิดวัตถุประสงค์ ทำให้เกิดความเชื่อที่ผิด ๆ แล้วนำไปเผยแพร่ต่อ ๆ กัน พอมีปัญหาทำให้คนจำเป็นต้องใช้ยาพลอยลำบากไปด้วย ร้านขายยาบางร้านตัดสินใจไม่ขายยาตัวนี้เลย ทั้งที่ยานี้ยังมีประโยชน์สำหรับผู้ป่วยที่ต้องการใช้ยา

อย่างไรก็ตาม ยาทรามาดอลยังเป็นยาที่มีประโยชน์มากในวงการแพทย์ แต่ถ้ามีการนำไปใช้ในทางที่ผิดก็สามารถทำให้ผู้ใช้ยาเกิดอันตรายได้ ซึ่งปัญหาเหล่านี้จำเป็นจะต้องได้รับการแก้ไข และต้องใช้ความร่วมมือจากหลายฝ่ายเพื่อลดปัญหาที่ส่งผลต่อประชาชนไทย โดยเฉพาะต่อเยาวชนของชาติซึ่งจะเป็นกำลังสำคัญในการพัฒนาประเทศต่อไป